LAWRENCE_EDITABIL

Sângerările chirurgicale: tulburări ale hemostazei,
stări de hipercoagulabilitate şi terapia cu
produse sanguine la pacientul chirurgical
Hollis W. Merrick III, Jared M. Huston, Timothy A. Pritts, Carlos Ramirez Tanchez şi Mary R. Smith
Sângerarea poate apărea în timpul procedurilor chirurgicale.
Deşi, de obicei, volumul de sânge pierdut nu este suficient de
mare pentru a reprezenta o problemă majoră, anumite operaţii
sunt de multe ori asociate cu pierde1i sanguine importante care
pot afecta procesul de hemostază. În plus, print r e pacienţii
care necesită intervenţii chirurgicale elective sau de urgenţă,
se numără şi cei cu tulburăti congenitale sau dobândite ale
hemostazei. Prin unnare, chirurgii trebuie să fie pregătiţi
pentru pierdeti semnificative de sânge care pot avea un
efect negativ asupra recuperării pacientului şi trebuie să fie
capabili să gestioneze hemoragiile. Evaluarea atentă a 1iscului
de sângerare poate depista tulburări ale hemostazei înainte
de intervenţie şi pe1mite corectarea acestora pentru a evita
complicaţiile hmoragice majore în timpul sau după operaţie
(Tabelul 4-1 ). 1n plus, chirurgii trebuie să aibă cunoştinţe
despre tulburările f r ecvente ale hemostazei, cauzele stărilor
de hipercoagulabilitate, administrarea de produse sanguini
şi complicaţiile asociate trnnsfuziei de produse sanguine.
CAUZE DE HEMORAGII CHIRURGICALE EXCESIVE
Majoritatea pacienţilor au coagulograma în limite normale
înainte de a intra în sala de operaţie. Cu toate acestea, la
unii pacienţi cu pierderi masive de sânge, hemoragii difuze
TABELUL 4-1. Evaluarea preoperatori e pentru
tulburările hemoragice şi de coagulare
Evaluare
Istoric
Examen fizic
Probe de laborator: aPTT,
PT, timp de sângerare (mai
puţin utilizat) sau funqie
plachetară integrală,
timpul de trombină
Momentul efectuării
La toţi pacienţii, ca parte a
evaluării preoperatorii de rutină
Ca parte a evaluării
preoperatorii de rutină
La pacienţi cu tulburări de
sângerare evidente sau la
care hemoragia excesivă
este anticipată prin natura
intervenţiei chirurgicale
0
PTT, limp de cromboplascină parţial accivacă; PT, timp de protrombină
pot apărea după o perioadă de timp. În plus, unele operaţii
( ex. bypass-ul cardiopulmonar, chirurgia aortică, chirurgia
transplantului hepatic, chirurgia prostatei, efectuarea de
şunturi portocave, traumatismele) sunt frecvent asociate
cu pierderi mari de sânge.
Tulburări preexistente ale hemostazei
Tulburările preexistente ale hemostazei trebuie suspectate
atunci când în antecedente există episoade de sângerare sau
când hemoragia anonnală se instalează în primele 30 de
minute ale intervenţiei chirurgicale. Tulburările hemostazei
pot fi congenitale (Tabelul 4-2) sau dobândite (Tabelul 4-3).
Toate anticoagulantele şi medicamentele care inhibă
funcţia trombocitară prezintă riscul de a induce sângerări la
TABELUL 4-2. Tulburări congenitale ale hemostazei
Hemofilia A
Boala von Willebrand
Incidenţă 25 la 100.000 de 1 % din populaţia
locuitori în SUA Statelor Unite
Fiziopatolo- Activitatea fac- Activitatea factorului
gie torului VIII redusă VIII redusă şi activitatea
sau absentă. Mo- factorului von Willebrant
leculele de factor redusă.
VIII sunt prezente.
Localizarea Articulaţii şi Muco-cutanat
sângerării intramuscular
Transmitere X-linkat Autosomal-dominantă
Pacienţi Doar de sex Ambele sexe
masculin
Probe de aPTT prelungit aPTT prelungit
laborator
PT normal
Funqie trombocitară
normală
PT normal
Funqie trombocitară
anormală
0 PTT, timp praţial de tromboplastină accivară; PT, timpul de protrombină
39