LAWRENCE_EDITABIL

Fluide, electroliti si echilibru acido-bazic
, ,
Rahul J. Anand, James Gregory şi Joseph locono
FIZIOLOGIE
Apa corporală totală şi compartimentele hidrice
Apa corporală totală la adult diferă în functie de vârstă sex
şi masă corporală. Apa totală (AT) din org;nism este d'irect
propoqională cu masa musculară şi este împăqită în două
compartimente principale. Apa intracelulară reprezintă
aproximativ două treimi din apa totală (40% din greutatea
corporală), iar apa din compaitimetul extracelular (CEC)
reprezintă o treime. Apa extracelulară este distribuită la rândul
său în spaţiul intravascular LN ( l /3) şi în spaţiul interstiţial
LIS (2/3), aceste două entităţi aflându-se în echilibru osmotic.
Sodiu
Sodiul şi anionii săi asociaţi reprezintă 97% din particulele
active osmotic, care sunt prezente in mod nonnal în CEC.
Fiziologic, individul necesită un ap01t de 1-3 mEq/kg/zi de
sodiu. Osmolaritatea extracelulară este estimată prin formula:
Osmolaritate = 2 X [Na + ]+ [glicemia (mg/dL) / 18) +
[ ureea serică / 2.8),
unde [Na + ] reprezintă concentraţia plasmatică de sodiu.
Osmolaritatea normală este în jur de 290 ± 1 O mOsm /L.
Pentru a menţine homeostazia, rinichii sănătoşi excretă
sodiul atunci când aportul este excesiv. Reabsorbtia sodiului
se realizează la schimb cu secreţia de ioni de ptasiu şi de
hidrogen în tubul contort distal, sub actiunea directă a aldosteronului,
h01mon secretat de co1ticsuprarenală. Această
acţiune ajută la menţinerea atât a volumului extracelular,
cât şi a osmolarităţii. Reducerea volumului extracelular
determină eliberarea de renină din aparatul juxtaglomerular.
Renina clivează angiotensinogenul pentru a produce
angiotensina I, care este conve1tită prin intermediul enzimei
de conversie a angiotensinei (ECA) în angiotensină II, un
stimulent puternic al secreţiei de aldosteron. Hormonul
adrenoco1ticotrop (ACTH) poate stimula, de asemenea,
producţia de aldosteron. Secreţia de aldosteron este inhibată
prin cresterea volumului extracelular creşterea concentratiei
de sodi şi scăderea concentraţiei 'de potasiu. Hormo;ml
antidimetic (ADH, vasopresină) este eliberat din hipofiza
posterioară, în mod diurn, atingând un vârf între orele 2:00
şi 4:00 şi, într-o măsură mai mică, după-amiaza. Secreţia de
ADH creşte ca răspuns la scăderea volumului de sânge, la
creşterea osmolarităţii plasmei şi a angiotensinei II. Producţia
şi eliberarea deADH depind de activitatea osmoreceptorilor
intracranieni şi a baroreceptorilor din inimă. ADH creşte
reabsorbţia apei la nivelul tubilor c9nt011i distali şi a tubilor
colectori. Acest efect modulează volumul plasmatic şi
osmolaritatea în organism.
Potasiu
Potasiul este în mare pa1te un electrolit intracelular, aflându-se
în propo11ie de 98% în compaitimentul intracelular (ClC), şi
numai 2% din cantitatea totală se află în CEC. Ap01tul obişnuit
de potasiu este, în medie, 100 mEq/zi; 95% din potasiul din
organism este excretat în urină, iar 5% se elimină prin materiile
fecale şi prin transpiraţie. Necesarul fiziologic de potasiu
este de 0,5-1 mEq/ kg/zi. La nivel renal, cea mai mare patte
a potasiului filtrat este reabsorbit la nivelul tubului conto1t
proxima!. Excreţia de potasiu depinde de nivelul seric de
aldosteron, de conţinutul de potasiu celular şi extracelular şi
de debitul fluxului tubular. Tulburările echilibrnlui acido-bazic
au, de asemenea, o influenţă semnificativă.
FLUIDE SI ELECTROLITI ÎN
PERIOADA PERIOPERÂTORIE
Echilibrul hidro-electrolitic este menţinut prin apmtul adecvat
de apă, sodiu, potasiu şi clornri care echilibrează pierderile
zilnice fiziologice. Aportul este calculat astfel încât să echilibreze
pierderile prin mină, scaun, transpiraţie şi pierderile
insensibile ptin respiraţie şi piele. Acesta se numeşte aport hidric
de întreţinere. Având în vedere pierdetile zilnice fiziologice
medii de lichide şi de electroliţi, un ap01t hidric de întreţinere
ideal poate fi asi gu rat de o soluţie de glucoză 5% combinată
cu o soluţie salină de NaCl 0,45% la care se adaugă 20 mEq
KCl (Tabelul 2-1 ). Compoziţia lichidelor necesare pentru a
înlocui continuu pierderile (numite fluide de înlocuire) ar
trebui să respecte, pe cât este posibil, compoziţia pierde1ilor
(Tabelul 2-2). Pacienţii care au suferit pierderi excesive sau
sunt în stare de şoc hipovolemic, necesită resuscitare volemică.
Aceste lichide aproximează compoziţia CEC.
Dezechilibrele hidro-electrolitice şi acido-bazice trebuie
să fie identificate şi tratate prompt la bolnavii cu patologii
acute. Acest aspect este şi mai impo1tant la pacienţii care
au nevoie de intervenţie chirurgicală în urgenţă. Anamneza
şi examenul fizic la internare, coroborate cu explorările de
laborator, trebuie să clarifice amploarea dezechilibrelor.
Pierderile volemice izotone sunt frecvente şi se produc
prin sechestrarea apei în spaţiul interstiţial - în sepsis sau
prin sechestrarea localizată a apei - în peritonită (bacteriană
sau chimică), în ocluzia intestinală, în inflamaţia extinsă a
14