LAWRENCE_EDITABIL

304 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
efectuat paratiroidectomii totale fără autotransplant, deoarece
pacienţii prezintă adesea f r agmente reziduale de ţesut
paratiroidian cervical, suficient pentru a menţine homeostazia
calciului. Timectomia cervicală este de regulă realizată în
cazul intervenţiilor secundare, deoarece glandele paratiroide
inferioare şi f r agmentele tisulare restante sunt localizate
adiacent timusului sau intratimic.
Inte1venţiile pentru hiperparatiroidismul terţiar sunt
ghidate de ceea ce se evidenţiază intraoperator care, de
cele mai multe ori, reprezintă afectare multiglandulară, cu
practicarea paratiroidectomiei totale cu autotransplant sau
a paratiroidectomiei subtotale.
Cea mai importantă complicaţie a paratiroidectomiei,
lezarea ne1vului recurent, este extrem de rară. Hipercalcemia
persistentă postoperatorie indică eşecul neidentificării
adenomului sau a tuturor glandelor hiperplaziate şi,
împreună cu hipoparatiroisimul permanent, apar la 1-5%
dintre pacienţi. Hipoparatiroidismul postoperator precoce,
tranzitor, apare din cauza supresiei cronice, preoperatorii
a glandelor paratiroide restante normale de către glanda/
glandele excizate, anterior hiperfuncţionale. Pacienţii cu
afectare osoasă constituită preoperator, dezvoltă, de obicei,
hipoparatiroidism precoce postoperator. Hipoparatiroidismul
permanent este rar, cu o f r ecvenţă <l %. Se recomandă
măsurarea fosfatului şi a calcemiei postoperator, deoarece
o interventie chirurgicală adecvată ar trebui să corecteze
hipofosfatmia. În sindromul „oaselor flămânde", fosforul
este captat intraosos împreună cu calciul şi rămâne scăzut
intracirculator. Aceşti pacienţi necesită aport suplimentar
cu calciu, până la remiterea simptomatologiei.
În condiţiile recurenţei sau persistenţei hipercalcemiei,
prima dată se repetă testele de laborator, pentru a confirma
diagnosticul de hiperparatiroidism. Ulterior, sunt repetate
scintigrafia paratiroidiană şi investigaţiile imagistice. Dacă
explorarea imagistică oferă rezultate negative, în unele
centre se evaluează nivelul PTH prin prelevarea de probe
sangvine din mediastin şi regiunea ce1vicală cu ajutorul unei
sonde transfemurale ghidată selectiv în regiunile respective.
Astfel, leziunea pote fi localizată. Cel mai adesea, ţesutul
paratiroidian restant se regăseşte în regiunea gâtului. Reinte1venţia
implică riscuri senmificativ mai mari decât cele
ale intervenţiei iniţiale de lezare a ne1vului recurent şi de
hipoparatiroidism pe1111anent. Glandele paratiroide localizate
în mediastin se abordează chirurgical toracoscopie sau prin
toracotomie.
GLANDELE SUPRARENALE
ANATOMIE
Glandele suprarenale sunt glande mici (de 3-5 g fiecare),
triunghiulare, galbene, situate retroperitoneal, în strânsă
vecinătate cu polii superiori ai rinichilor (Figura 19-9).
Glanda suprarenală dreaptă este situată posterior de ficat
şi postero-lateral de vena cavă inferioară. Glanda suprenală
stângă se află latero-aortic, imediat posterior de marginea
superioară a cozii pancreatice.
Circulaţia arterială a glandelor suprarenale este asigurată
de trei a1tere principale: mtera suprarenală superioară, ramură
din a1tera frenică inferioară, altera suprarenală mijlocie,
ramură care provine direct din aorta, şi artera suprarenală
inferioară, ramură din artera renală. Circulaţia venoasă de la
nivelul glandelor suprarenale este remarcabil de constantă
din punct de vedere al topografiei venelor, diferenţa între
suprarenală dreaptă şi cea stângă constând în faptul că vena
suprarenală dreaptă se varsă direct în vena cavă inferioară,
iar vena suprarenală stângă se varsă în vena renală stângă.
Din punct de vedere al dezvoltării embriologice, glandele
suprarenale, prin dubla origine embriologică, au două
tipuri de ţesuturi: co1ticala, care derivă din mezode1111, şi
medulara, care derivă din celulele crestei neurale. Medulara
suprarenalei este singura glandă endocrină a cărei activitate
este.controlată în totalitate de impulsuri ne1voase. Inervaţia
medularei suprarenale este particulară, în sensul că la acest
nivel nu există celule postganglionare.
Ficat
Vena
suprarenală
dreaptă
Ram suprarenal
din artera renală
dreaptă
Artera renală
dreaptă
Rinichi
Ram suprarenal
al arterei frenice
inferioare
Splină
Vena suprarenală
stângă
Artera renală
stângă
Rinichi
Figura19-9. Raporturile anatomice ale glandelor suprarenale cu structurile adiacente şi vascularizaţia glandelor suprarenale.