LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 12 Esofagul 165
posibil al fundoplicaturii (parţiale) Toupet
fundoplicatura (completă) Nissen. Avantajul
teoretic pentru procedura Toupet este
A. morbiditate şi mortalitate redusă comparativ cu
procedura Nissen.
B. un rezultat mai bun pe termen lung pentru
BRGE.
C. simptome postoperatorii reduse de disfagie şi
retenţie de gaze.
D. prevenirea progresiei maligne a esofagului
Barrett.
E. evitarea unei incizii de toracotomie.
4. Un bărbat în vârstă de 74 de ani are un diagnostic
recent de adenocarcinom esofagian distal. Are
o lungă istorie de reflux şi esofag Barrett şi o
endoscopie superioară recentă şi biopsii ce confirm
diagnosticul. O evaluare în vederea stadializării este
programată. Care este cel mai bun studiu pentru
evaluarea T (profunzimea invaziei tumorale)?
A. tranzit baritat
B. CT cu contrast oral şi intravenos
C. endoscopie digestivă superioară cu rebiopsie
D. tomografie cu emisie de pozitroni - PET
E. ecografie endoscopică - EUS
5. Un pacient fragil de 85 de ani a beneficiat de
endoscopie cu dilatare şi biopsie pentru o strictura
esofagiană distală. lngrijorat de o eventuală
perforaţie, endoscopistul a efectuat un tranzit
esofagian cu substanţă hidrosolubilă care a
confirmat perforaţia. Managementul non-operator
este acceptabil dacă
A. pacientul are un revărsat pleural stâng nou
apărut.
B. pacientul are un carcinom obstructiv.
C. pacientul acuză durere.
D. perforaţia are peste 24 de ore.
E. tranzitul esofagian arată extravazarea
substanţei contrast, dar care se evacuează din
nou în esofag.
RĂSPUNSURI SI EXPLICATII
1. Răspuns: C
Cea mai bună expunere a esofagului toracic distal
este printr-o toracotomie stângă. Anatomic,
esofagul toracic superior şi mijlociu este localizat
pe partea dreaptă a aortei, dar esofagul distal
devine anterior şi apoi la stânga aortei pentru a
pătrunde în abdomen. Esofagul nu este accesibil
printr-o sternotomie mediană deoarece se află în
mediastinul posterior cu inima dispusă anterior.
Se utilizează o toracotomie dreaptă pentru a
expune esofagul toracic proxima!, superior şi
mijlociu. O incizie toraco-abdominală stângă este
o incizie cu o morbiditate mare şi nu este necesară
pentru repararea perforaţiei şi efectuarea unei
miotomii. Pentru mai multe informaţii despre
acest subiect, vă rugăm să consultaţi secţiunea
despre Anatomia generală.
2. Răspuns: E
Dovada refluxului acid anormal obţinut printr-un
studiu pozitiv pe 24 de ore al pH este cel mai
bun indicator pentru beneficiul probabil al unei
proceduri anti reflux în BRGE. Celelalte studii
oferite mai devreme pot furniza informaţii
suplimentare despre BRGE, dar nu sunt la
fel de sensibile în identificarea potenţialilor
candidaţi la chirugia antireflux. Un tranzit baritat
poate identifica o hernie hiatală, o strictură
asociată sau brahiesofagul. O scanare CT oferă
foarte puţine informaţii suplimentare, dar
poate demonstra prezenţa unei hernii hiatale.
Endoscopia superioară este utilă în identificarea
şi monitorizarea evoluţiei esofagului Barrett.
Studiul manometric, când este anormal, este
util în identificarea disfuncţiei motilităţii, care
poate afecta rezultatul chirurgical. Pentru mai
multe informaţii pe acest subiect, vă rugăm să
consultaţi secţiunea Diagnostic din capitolul
BRGE:'
3. Răspuns: C
Deoarece procedura Toupet este o fundoplicatură
parţială, există un risc mai mic de dezvoltare a
disfagiei sau de a avea dificultăţi de eructaţie
în comparaţie cu o fundoplicatură completă.
Atât procedurile Toupet, cât şi Nissen se pot
efectua laparoscopie cu minimum morbiditate şi
mortalitate. Pentru că Nissen este fundoplicatură
completă, mulţi autori susţin că asigură o mai
bună protecţie împotriva refluxului recurent. Nici
o procedură anti reflux nu s-a dovedit superioară
în prevenţia sau a reversibilitatea bolii Barrett, şi
continuarea monitorizării endoscopice periodice
este recomandată. Atâtîoupet, cât şi Nissen
sunt proceduri de obicei efectuate prin abord
abdominal. Pentru mai multe informaţii despre
acest subiect, vă rugăm să consultaţi secţiunea
BRGE rubrica Tratamentul chirurgical al BRGE:'
4. Răspuns: E
Ecoendoscopia - EUS este cea mai bună în a
evalua profunzimea invazie tumorală (stadiul
T) şi este utilă şi în identificarea ganglionilor
limfatici anormali adiacenţi pentru aspirarea
cu ac fin (stadiul N). Un tranzit baritat este un
bun studiu iniţial pentru evaluarea disfagiei
şi ajută la localizarea nivelului leziunii. Un
CT poate arăta o invazie tumorală avansată a
structurilor adiacente dar nu se poate diferenţia
profunzimea acesteia. Endoscopia digestivă
superioară este folosită pentru efectuarea
de biopsii pentru a confirma carcinomul, dar
profunzimea invaziei nu poate fi determinată
din piesa de biopsie. O tomografie cu emisie de
pozitroni-PET este utilizată pentru a identifica