LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 22 Oncologie chirurgicală: boli maligne ale pielii şi ţesuturilor moi 387
I
I
de profunzimea invaziei în cazul în care leziunea
se dovedeşte a fi un melanom. Profunzimea
microscopică de invazie în piele a tumorii este
un factor prognostic important în stadializarea
melanomului. Biopsia cu ac fin nu ar fi o metodă
adecvată de biopsie a unei aluniţe, deoarece nu
produce ţesut suficient pentru anatemo-patolog
pentru a determina dacă aluniţa este un melanom.
Anatomopatologii preferă îndepărtarea întregii
leziuni, astfel încât să o poată examina în întregime.
Chirurgia micrografică a lui Moh este o tehnică
chirurgicală specializată pentru a elimina cu precizie
un cancer de piele cu margini clare în timp ce
ţesutul sănătos este cruţat. Chirurgia lui Moh este
relativ costisitoare, dar poate fi indicată în zonele
importante din punct de vedere anatomic (pleoapa,
nasul, buzele) când protejarea ţesutului normal
şi controlul local sunt importante. Chirurgia lui
Moh nu este adecvată la pacientul prezentat în
întrebare, deoarece diagnosticul nu a fost precizat,
iar conservarea ţesutului normal nu este la fel de
importantă pe antebraţ cum ar putea fi pe faţă.
Pentru mai multe informaţii despre acest subiect, vă
rugăm să consultaţi secţiunea privind diagnosticul
de la rubrica Melanom.
2. Răspuns: D
Odată confirmat diagnosticul de melanom,
următorii paşi terapeutici implică: (1) abordarea bolii
locale pentru a reduce riscul de recurenţă locală
şi (2) identificarea pacienţilor care sunt la risc de
diseminare a tumorii la ganglionii limfatici regionali.
În absenţa oricărei leziuni metastatice cunoscute,
ambele etape se bazează pe acurateţea gradului
de invazie în profunzime a melanomului primar.
Excizia largă este indicată după biopsie, chiar dacă
marginile exciziei iniţiale sunt neinvadate, pentru a
asigura îndepărtarea celulelor tumorale situate în
afara marginilor leziunii. În plus faţă de abordarea
tumorii locale, următorul pas în stadializare implică
determinarea statusului ganglionilor limfatici
regionali prin biopsia ganglionului santinelă. Simpla
urmărire nu ar fi suficientă la un pacient cu melanom
cu o profunzime de 1,5 mm. PET/CT este utilizat
pentru stadializare, dar nu se justifica utilizarea
sa de rutină, cu excepţia cazului în care tumora
depăşeşte 4 mm în profunzime sau pacientul are
boală-metastatică. După cum s-a menţionat în
explicaţia pentru răspunsul corect, este inadecvată
doar excizia largă simplă. Chirurgia lui Moh nu este
indicată pentru un melanoma cu localizare pe spate,
deoarece conservarea ţesutului normal nu este la
fel de importantă cum ar putea fi pe faţă. Pentru
mai multe informaţii despre acest subiect, vă rugăm
să consultaţi secţiunea privind tratamentul de la
rubrica Melanom.
3. Răspuns: A
Prezenţa unei mase inghinale ferme de 3 cm
la o femeie de 65 de ani necesită o evaluare
aprofundată. Aceasta a fost supusă deja unei biopsii
de tip FNA a tumorii care a evidenţiat limfocite
atipice; prin urmare, cel mai potrivit următor
pas este îndepărtarea completă - prin biopsie
excizională - a formaţiunii pentru examinarea
anatomo-patologică (suspiciune de limfom).
Aspiraţia măduvei osoase poate fi indicată după un
diagnostic de limfom. Scanarea CT a abdomenului
şi pelvisului, precum şi consultul oncologic nu sunt
indicate până la obţinerea unui diagnostic histologic
definitiv. Este puţin probabil ca repetarea FNA să
aducă informaţii suplimentare, având în vedere că
primul rezultat a evidenţiat limfocite atipice. Pentru
mai multe informaţii despre acest subiect, consultaţi
secţiunea privind diagnosticul şi stadializarea de la
rubrica Sarcom.
4. Răspuns: D
STM-urile apar din ţesutul mezenchimal, iar cele
mai frecvente localizări la adulţi sunt extremităţile.
Cea mai comună prezentare este o formaţiune
tumorală care creşte în dimensiune, diagnosticul
tardiv fiind frecvent. Se poate obţine un eşantion
adecvat de ţesut prin biopsie de tip trocar. Această
procedură este cel mai bine efectuată folosind
ghidare imagistică şi se poate face sub anestezie
locală. Biopsia excizională a STM-urilor afectează
planurile tisulare şi poate produce hematoame
care compromit rezecţiile curative şi pot duce
chiar la amputaţie. Biopsia prin FNA nu va obţine
suficient ţesut pentru a permite un diagnostic precis
şi pentru a determina tipul histologic şi gradul
tumorii. Scintigrafia osoasă nu ar fi adecvată înainte
de un diagnostic anatomo-patologic. în absenţa
unui istoric familial sugestiv pentru sindromul Li­
Fraumeni, testarea genetică nu este indicată. Pentru
mai multe informaţii despre acest subiect, consultaţi
secţiunea privind diagnosticul şi stadializarea de la
rubrica Sarcom.
5. Răspuns: B
Spre deosebire de alte STM-uri, tumorile GIST
metastazează mai puţin frecvent la plămâni, dar
mai frecvent la ficat şi/sau suprafeţe peritoneale.
Tumorile GISTsunt frecvent asociate cu o mutaţie
a genei c-kit, care codifică expresia antigenului
CDl 17 (proteina c-kit, un receptor membranar cu
o componentă de tirozin-kinază). Recent, imatinib
(Gleevec), un ITK care vizează c-kit, s-a dovedit a
fi eficace în tratarea tumorilor metastatice GIST.
Persoanele care moştenesc doar o copie a genei
supresoare tumorale p53, au sindromul Li-Fraumeni,
care este asociat cu mai multe tumori, inclusiv
cancerul de sân, tumori cerebrale, carcinom cortical
suprarenal, leucemie acută şi tumori osoase şi
STM. Amplificarea genei oncogene Her2-neu
sau supraexprimarea produsului său proteic este
asociată cu un prognostic prost în cancerul de
sân. ACE este un antigen oncofetal asociat cu
cancerele colorectale şi alte tipuri de cancer, în timp
ce N-myc este un oncogen care este amplificat în
neuroblastom. Pentru mai multe informaţii cu privire
la acest subiect, vă rugăm să consultaţi secţiunea
privind GIST.