LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 25 Chirurgia cardiotoracică: bolile inimii, ale vaselor mari şi ale cavităţii toracice 489
mai sus, poate fi indicată utilizarea dispozitivelor mecanice
cardiovasculare. Balonul de contrapulsaţie intraaortică (IABP,
intra-aortic balloon pump) şi pompa Impella (Figura 25-9)
sunt folosite de rutină în tratamentul şocului cardiogen ca
suport hemodinamic. Balonul de contrapulsaţie intraa01iică
este inserat percutan prin cateterizarea arterei femurale
până la nivelul aortei toracice descendente. Este prevăzut
la capătul proxima! cu un balonaş cilindric montat distal
de artera subclavie stângă. Sincron cu ECG, balonaşul se
umflă în timpul diastolei, crescând presiunea diastolică
intraao1tică şi implicit, fluxul sanguin coronarian. Deflaţia
apare chiar înainte de sistolă, determinând o reducere
semnificativă a postsarcinii cu scăderea necesarului de
oxigen al miocardului. Pompa lmpella asistă cordul în
scopul creşterii debitului cardiac. Montarea acesteia se face
percutan, la nivelul valvei aortice, având o zonă plasată în
ventriculul stâng şi o zonă de evacuare a sângelui situată
în ao1ia ascendentă. Prin pomparea sângelui oxigenat din
ventriculul stâng în aortă, ameliorează perfuzia sistemică.
Dovedind efecte hemodinamice net superioare, dispozitivele
de asistare ventiiculară sunt indicate atunci când
toate celelalte metode eşuează. Aceste dispozitive asigură
100% funcţia de pompă a inimii stângi, drepte sau chiar
a întregului cord. Cordul îşi poate recupera funcţia după
o anumită periodă, când o po11iune extinsă de miocard
este „siderată". In cazul în care recuperarea funcţiei nu se
produce în maximum o săptămână, se discută posibilitatea
implantării unui dispozitiv de asistare permanentă în aşteptarea
ti·ansplantului cardiac, dacă pacientul îndeplineşte
criteriile de ti·ansplantare.
În perioada postoperatorie imediată, există multe complicaţii
potenţiale. În esenţă, orice organ poate fi afectat de
complicaţii ale CABG şi de utilizarea circulaţiei extracorporeale.
Insuficienţa cardiacă este doar una dintre aceste
complicaţii. Ca în cazul tuturor pacienţilor chirurgicali,
pot fi prezente complicaţii infecţioase precum pneumonia,
infecţii de tract urinar, infectarea superficială sau profundă
a plăgii chirurgicale. Cea mai de temut complicaţie este
mediastinita cu osteomielita sternului, condiţie care obligă la
o revizuire majoră a inciziei, cu debridare de mare amploare
şi sternorafie iterativă, uneori prin utilizarea lambourilor
musculare vascularizate sau a omentului.
Deşi există controverse cu privire la riscul de microembolizare
perioperatorie, accidentul vascular cerebral,
clinic manifest, apare la 1 % dintre pacienţii supuşi CABG.
Acesta este, de obicei, urmarea unei stenoze carotidiene
nediagnosticate, a unei embolii gazoase sau a embolilor
cu origine în aortă. Clamparea ao1tei în timpul circulaţiei
extracorporeale este recunoscută drept o cauză majoră de
afectare neurologică severă la pacienţii supuşi chirurgiei
cardiace. Insuficienţa respiratorie apare, în special la
pacienţii cu afecţiuni pulmonare subiacente, la cei cărora
li s-au administrat cantităţi mari de component sanguine
sau la cei supuşi unei intervenţii chirurgicale de durată.
Insuficienţa renală poate să survină la pacienţii cu afecţiuni
renale preexistente sau diabet, fiind necesară dializa
temporară sau pennanentă.
Dorinţa de a minimiza posibilitatea apariţiei anumitor
complicaţii a fost o motivaţie majoră de a explora metodele
mai puţin invazive de revascularizare miocardică, precum
OPCAB, eliminând, astfel, utilizarea circulaţiei extracorporeale.
Rezultatele au fost controversate, dar par să demonsti·eze o
scădere a ratei de apariţie a accidentului vascular cerebral (în
cazul în care sunt evitate clampurile ao1tice), a insuficienţei
------Artere
renale
Diastolă
Sistolă
A
Figura 25-9. A. Balonul de contrapulsaţie intraaortică (IABP, intra-aortic ballon pump) este plasat la nivelul aortei toracice descendente.
În timpul diastolei, balonaşul se umflă crescând perfuzia coronariană. În sistolă, apare deflaţia activă determinând o reducere
semnificativă a postsarcinii. B. lmpella (Abiomed, Inc.) utilizează un cateter de ultimă generaţie care pompează sângele din ventricului
stâng la nivelul aortei, suplinind astfel funcţia de pompă a inimii. (A. Reprodus cu pem1isiunea Nettina SM, The Lippinco/1 Manual
of Nursing Practice. Ediţia a 7-a. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. B. Reprodus cu permisiunea Moscucci M.
Grossman & Baim s Cardiac Catheterization, Angiography, and lntervention. Ediţia a 8-a, Wolters and Kluwer Health and Pharma; 2013.)
B