LAWRENCE_EDITABIL

356 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Prognostic
Rezultatele transplantului de rinichi s-au îmbunătăţit din
anul 1975. Rata de supravieţuire funcţională a grefei la l
an este de 80-88% pentru rinichi de la donat01i decedaţi
i 95% pentru organele de la donatorii vii (Tabelul 21-8).
ln plus, supravieţuirea pacientului depăşeşte 95% la 1 an.
Rata deceselor asociate infectiilor a scăzut drastic. Aceste
îmbunătătiri sunt rezultatul uei mai bune selectii a pacienţilor
cu stdiul final de insuficienţă renală şi reunoaşterea
limitelor terapie anti-reject. Utilizarea excesivă a terapiei
irnunosupresoare nu are ca rezultat o mai bună supravieţuire
a grefei şi este în detrimentul supravieţuirii pacientului.
Pierderea unei alogrefe renale necesită revenirea la dializa,
dar un al doilea transplant renal poate fi efectuat cu succes.
Deşi apar complicaţii, transplantul de ri,!ichi este modelul
terapiei de substituţie a organelor solide. In SUA, aproape
20.000 de pacienţi sunt supuşi acestei proceduri anual.
TRANSPLANTUL DE PANCREAS
SI CELULE INSULARE
Indicaţii
Transplantul pancreatic este singura formă de tratament a
diabetului zaharat de tip I care asigură un status insulino-independent,
normoglicemic, pe termen lung. Pentru realizarea
acestui scop, pacientul cu această boală pot beneficia de un
transplant pancreatic cu organ întreg, segmentar sau cu celule
insulare. Din ce în ce mai frecvent, se realizează un transplant
simultan rinichi-pancreas pentru pacienţi selectaţi cu diabet
zaharat de tip li, care necesită concomitent şi un transplant
TABELUL 21-8. Supravieţuirea ajustată la 1 an
a grefei şi a pacienţilor, în funcţie de organul
transplantat
Grefon(%) Pacient (%)
Rinichi de la donator în 93,2 96,2
moarte cerebrală
Rinichi de la donator viu 97,5 98,8
Pancreas izolat -a
99,2
Pancreas după rinichi
_a
96
Rinichi-pancreas: rinichi 96,9 98
Rinichi-pancreas: pancreas
_a
98
Ficat de la donator în 89,1 91,2
moarte cerebrală
Ficat de la donator în viaţă 88,0 92,3
Intestin 78 82,3 (pediatric)
Cord
_a
90,1
Plamân 86,7 87,4
"Definiţia rejetului grefonului pancreatic este variabilă.
Din Hart A, Smith JM, Skeans MA. OPTN/SRTR 2016 annual report. Am
J Transplant.2018; 18(5 I): 1-503; Figure PA63.
renal. În 2017 au fost efectuate 213 transplanturi izolate de
pancreas şi 789 simultane rinichi-pancreas. Deşi transplantul
pancreatic cu organ întreg sau cu celule insulare, soldat cu
succes pennite pacientului un status n01111oglicemic, efectul
transplantului pancreatic asupra complicaţiilor diabetului
zaharat este mai puţin clar. În orice caz, neuropatia periferică
se poate ameliora, iar retinopatia diabetică se poate stabiliza.
La pacienţii supuşi unui transplant simultan rinichi-pancreas,
rinichiul poate fi protejat deoarece modificările glomerulare şi
mezangiale (semne ale afectării renale diabetice precoce) sunt
absente în rinichi după transplantul simultan rinichi-pancreas.
Din păcate, efectele transplantului pancreatic asupra principalelor
cauze de morbiditate şi mortalitate la pacienţii diabetici
(ex. vasculopatie, infecţie) lipsesc. Ultimele două decenii
de activitate în acest domeniu, au arătat că pacienţii care au
diabet şi grefe pancreatice funcţionale ar putea beneficia de un
control metabolic perfect şi de absenţa restricţiilor alimentare.
Aspecte operatorii: transplantul
pancreatic cu organ întreg
Tehnică
Pancreasul şi potcoava duodenală de la donator sunt transplantate
împreună la primitor (Figura 21-4). Operaţia este
practicată într-o locaţie int:raperitoneală. Vascularizaţia
arterială a pancreasului, constând în arterele splenică şi
mezenterică superioară, este restabilită folosind un grefon
de arteră iliacă în Y de la donator, care este anastomozat la
artera iliacă a p1imitorului. Drenajul venos pancreatic (vena
po1tă a donatorului) poate fi conectat la vena iliacă a prinlitorului
(drenaj sistemic) sau la vena mezenterică superioară a
primitorului (drenaj portal). Duodenul adiacent pancreasului
de la donator este folosit pentru drenajul secreţiilor exocrine
pancreatice. Duodenul donatorului poate fi drenat în jejunul
primitorului (drenaj enteric) sau în vezica minară a acestuia
( drenaj vezical). Drenajul enteric este folosit mai frecvent în
ciuda morbidităţii crescute legate de fistula anastomotică.
Deşi există controverse privind tehnica chirurgicală optimă,
supravieţuiri excelente şi rate similare ale complicaţiilor
sunt obţinute după ambele tehnici. Drenajul portal al alogrefei
pancreatice ar putea fi un avantaj fiziologic, pentru
că reproduce fiziologia normală şi permite metabolizarea
primară a insulinei în ficat. Indiferent de tehnică, funcţia
grefei pancreatice şi rata reinternărilor sunt similare.
Complicaţii
Evoluţia postoperatorie a pacientului cu transplant de pancreas-organ
întreg sau de pancreas-rinichi este mai complicată
decât în cazul transplantului renal izolat. Apar mai multe
episoade de rejet, necesitând mai multă terapie imunosupresoare.
În consecinţă, pacienţii au mai multe complicaţii
infecţioase şi spitalizări mai lungi. Frecvenţa pierdetii grefei
prin tromboză este aproximativ 10%. Complicaţiile urinare
(ex. infecţii, fistule, hemoragii minore) sunt mai importante
la pacienţii cu transplant pancreatic, dacă anastomoza este
efectuată cu vezica urinară. Pe termen lung, pacienţii cu drenaj
pancreatico-vezical pot suferi complicaţii locale din cauza
iritării vezicii şi perineului de către enzimele pancreatice şi
din cauza pierderilor importante de bicarbonat. Transplantul
izolat de pancreas are complicaţii similare, inclusiv fistule,
tromboze vasculare şi complicaţii urinare, dar episoadele de
rejet sunt mai dificil de monitorizat. Creşteri ale amilazei şi