LAWRENCE_EDITABIL

466 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
nevoia de a exciza chistul, de obicei împreună cu o porţiune
de piele supraiacentă şi osteofitele subiacente. Pentru închidere,
pot fi necesare grefe de piele mici sau lambouri locale.
Tumora cu celule gigante
O altă tumoră de ţesut moale care apare la nivelul articulaţiei
pumnului sau al degetului este tumora cu celule gigante
(xanthoma). Această tumoră galben-maronie are creştere
lentă şi invadează structurile din jur. După rezecţie are o rată
de recurenţă ridicată din cauza leziunilor satelite. Excizia
chirurgicală este executată cu atenţie sub magnificaţie de
putere redusă.
Figura 24-43. Muşcătură de om la nivelul articulaţiei metacarpo-falangiene.
Acesta este aspectul classic al unui traumatism
„muşcătură de luptă". (Din Lawrence PF. Essentials of Surgical
Specialties. Ediţia a 3-a, Philadelphia, PA: Lippincott Williams &
Wilk.ins; 2007.)
glisarea ţesuturilor. Plăgile di.n muşcăt u rile de om nu trebuie
niciodată închise, ci trebuie lăsate deschise pentru a drena.
Pacienţii sunt internaţi timp de 24--48 de ore, beneficiind de
antibiotice IV, cu imobilizara mâinii şi menţinerea acesteia
în poziţie elevată. Muşcăturile care nu sunt tratate în primele
24 de ore necesită spitalizare prelungită şi tratament mai
complex. Teoretic, pacienţii trataţi corespunzător în primele
24 de ore au întotdeauna o evoluţie favorabilă.
Tumori ale mâinii
Tumori benigne
Chist artrosinovial
Cea mai frecventă formaţiune tumorală a ţesuturilor moi de
la nivelul mâinii este chistul artrosinovial. Aceste chisturi
apar în mai multe locaţii anatomice. Chistul reprezintă o zonă
de evaginaţie a membranei sinoviale, de obicei de la nivelul
unei structuri articulare sau tendi.noase. Localizarea cea mai
frecventă se află în regiunea dorso-radială a încheieturii mâinii,
unde chistul are originea din ligamentul care uneşte oasele
scafoid şi semilunar. Aceste chisturi pot apărea, de asemenea,
pe zona palmară radială a încheieturii mâinii sau de-a lungul
feţei votare a mâinii sau a degetului pe traseul tecii tendonului
flexor. Un chist si.novial se prezi.ntă ca o masă mobilă care se
transiluminează. Chisturile artrosinoviale simptomatice sunt
îndepărtate chirnrgical. Netratate, acestea tind să crească în
dimensiune lent, dar progresiv. Alte metode de tratament ( ex.
ruperea digitală, aspiraţia, injectarea cu steroizi sau substanţe
sclerozante) sunt, de obicei, ineficiente.
Chistul mucoid
Chistul mucoid nu este un chist adevărat, ci o formaţiune
cu origine pe faţa dorsală a degetului, la nivelul articulaţiei
IFD. Acestea sunt adesea prezente la femeile mai în vârstă
şi sunt, de obicei, asociate cu modificări degenerative ale
articulaţiei IFD. Rezecţia chirurgicală este complicată de
Tumori maligne
Carcinoamele scuamocelulare şi bazocelulare ale pielii sunt
relativ frecvente la nivelul mâinilor. De obicei, sunt cauzate
de îmbătrânire şi expunerea la soare. Ca şi în alte păt1i ale
corpului, tratamentul constă în excizie locală largă, urmată
de reconstrucţia ţesuturilor moi. Melanomul malign poate
fi prezent sub patul unghiilor, iar unghiile trebuie examinate
cu atenţie. Melanoamele de la nivelul mâinii sunt tratate prin
excizie locală largă sau amputaţie.
Alte afecţiuni care necesită intervenţie chirurgicală
Osteoartrita
Artrita degenerativă şi artrita reumatoidă sunt afecţiuni frecvente
ale mâinii. Aceste afecţiuni sw1t extrem de debilitante şi pot
provoca handicap permanent. Tratamentul p1imar al ambelor
boli este medical. Tratamentul chirurgical este rezervat pentru
menţinerea sau refacerea capacităţii funcţionale. La mulţi
pacienţi, îmbunătăţirea este asigurată de intervenţia chirurgicală
precoce pentru reconstrucţia articulară, sinovectomia
şi reechilibrarea musculaturii şi a tendoanelor.
Maladia Dupuytren
Maladia Dupuytren reprezi.ntă fibroza progresivă a fasciei
palmare a mâinii. Etiologia bolii este neclară, dar are un model
ereditar cert. De obicei, aceasta apare după vârsta de 40 de
ani, este mai frecventă la bărbaţi (rapo1t 7: 1) şi este bilaterală
în mai mult de 50% din cazuri. Aceasta provoacă contracţia
progresivă a fasciei palmare fibroase care se prezintă sub
formă de noduli, corzi şi contracturi la nivelul mâinii din cauza
colagenului de tip IlI dezorganizat. Evoluţia naturală este de
contractură progresivă a mâinii cu incapacitatea de a extinde
complet degetele. Nu există un tratament medical cunoscut.
Cu toate acestea, injecţiile cu steroizi sau colagenază au câştigat
popularitate datorită confo1tului şi toleranţei pacientului.
Indicaţiile chirurgicale includ extensia limitată a degetului
(ex. contractura oricărei aiticulaţii IFP, contractură a1ticulară
MCF >30 ° ), progresia rapidă a bolii şi noduli dureroşi. Cele
mai bune rezultate chirurgicale se obţin atwlci când pacientul
este evaluat precoce şi când rezecţia chirurgicală este efectuată
înainte de apariţia aI1omaliilor articulare sau a articulaţiilor fixe.
Intraoperator, fascia palmară implicată este îndepărtată, iar pielea
este reparată pentru a atenua contracturile cicatriciale. Trebuie
acordată atenţie mănunchiurilor vasculo-ne1voase care pot fi
încorporate în ţesutul bolnav.
Neuropatia de compresie
Deşi neuropatia de compresie apare în multe zone ale extremităţii
superioare, cea mai frecventă localizare este tunelul
carpian. Nervul median este comprimat pe măsură ce trece prin