LAWRENCE_EDITABIL

664 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
malignităţi. Contraindicaţiile circumciziei sunt mielodisplazia
şi hipospadiasul (pentru că prepuţul poate fi utilizat pentru
plastia uretrei în cadrul intervenţiilor pentru hipospadias).
La nou-născuţi, o clemă Gomco sau Plastibell pot fi utilizate
pentru realizarea circumciziei fără anestezie. La adulţi,
analgezia suficientă pentru realizarea circumciziei poate fi
obţinută prin realizarea unui bloc penian, iar circumcizia se
realizează ca procedură ambulatorie.
După pregătirea adecvată a câmpului operator, o pensă
Pean dreaptă este plasată la mijlocul suprafeţei dorsale a
prepuţului. După îndepărtarea acesteia, se practică incizia
dorsală a prepuţului la ,
acest nivel, până la aproximativ I
cm de şanţul coronal. Jn acest moment, prepuţul poate fi
retrnctat cu uşurinţă pentru a expune glandul. Dacă se practică
doar incizie dorsală, marginile acesteia se suturează în
scop hemostatic cu o sutură resorbabilă discontinuă. Dacă
se practică circumcizia, se continuă cu realizarea unei
incizii la nivelul feţei ventrale până la nivelul frenului.
Uneori, sângerarea de la nivelul arterei frenului necesită
ligatura acesteia. Pasul următor în realizarea circumciziei
este reprezentat de excizia excesului de prepuţ. Hemostaza
este asigurată cu electrocauterul sau prin suturi resorbabile.
Nu se recomandă utilizarea cauterului cu Gomco sau pense
metalice similare, deoarece există un risc crescut de lezare
a glandului. Ulterior, suprafaţa mucoasă şi cea cutanată a
prepuţului sunt suturate cu fire separate resorbabile.
URETRA
Anatomie
Uretra masculină este împătţită într-un segment postetior şi
unul anterior (Figura 29-28). Segmentul posterior include
uretra prostatică şi uretra membranoasă (unde este localizat
sfincterul urinar extern striat). Segmentul anterior conţine
meatul uretral, fosa naviculară, uretra peniană şi uretra bulbară.
Uretra prostatică este căptuşită de epiteliu de tip tranziţional;
uretra membranoasă, bulbară şi peniană sunt căptuşite de
r;
Prostatică
Epiteliu tranziţional '-• • ___
__/
f
_
po;::iară
' Membranoasă
Epiteliu columnar
pseudostratificat
sau stratificat
Uretră
anterioară
epiteliu columnar pseudostratificat sau stratificat; meatul
uretral extern este căptuşit de epiteliu scuamos. Glandele
bulbouretrale pereche (Cowper), localizate la nivelul uretrei
membranoase, produc un lichid clar, vâscos ( denumit şi „fluid
pre-ejaculator") pe care îl secretă la nivelul uretrei bulbare.
Glandele Littre, care produc de asemenea fluid pre-ejaculator,
sunt localizate la nivelul uretrei peniene. Drenajul limfatic al
uretrei posterioare se realizează direct în ganglionii obturatori
şi iliaci, în timp ce uretra anterioară drenează prin inte1111ediul
ganglionilor inghinali profonzi în ganglionii iliaci.
Uretra feminină, care are o lungime de aproximativ 4 cm
(Figure 29-29), este situată imediat anterior de vagin. Meatul
uretral extern se deschide la 2 cm posterior de clitoris. Uretra
feminină este căptuşită de epiteliu tranziţional la nivelul
treimii proximale, respectiv de epiteliu scuamos stratificat la
nivelul celor două treimi distale. Glandele peri uretrale Skene
sunt similare glandelor uretrale masculine şi se deschid în
uretra distală. Uretra proximală feminină drenează limfa în
ganglionii iliaci, iar pmţiunea distală în ganglionii inghinali.
Traumatisme
Leziunile uretrei anterioare sunt secundare traumatismelor
contondente, precum leziunile prin cădere în poziţie călare,
care detem1ină lezarea uretrei bulbare. Leziunile uretrei
prostatomembranoase apar la aproximativ 10% dinh·e pacienţii
cu fracturi pelvine secundare accidentelor rutiere sau
ocupaţionale. Traumatismele ureh·ale trebuie suspicionate la
pacienţii care exteriorizează sânge la nivelul meatului uretral
extern, cu imposibilitatea micţiunii, cu edem şi echimoze
peniene sau perineale. Dacă fascia lui Buck rămâne intactă,
extravazarea de sânge şi urină se limitează la corpul penian
(Figura 29-30).
Evaluare
La uretrografia reh·ogradă, o ruptură patţială a uretrei este
sugerată de existenţa atât a extravazării substanţei de contrast
la nivelul ureh·ei, cât şi a pasajului substanţei de contrast la
nivelul vezicii urinare. Extravazarea de substanţă de contrast
Epiteliu
tranziţional
Uretră
proximală
Epiteliu scuamos 1
strat ificat
Epiteliu scuamos
stratificat
{ Uretră
distală
Figura 29-28. Anatomia şi tipurile de celule care căptuşesc uretra
masculină. (Din Lawrence PF. Essentials of Surgical Special/ies.
Edi\ia a 3-a. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)
Figura 29-29. Anatomia şi tipurile de celule care căptuşesc uretra
feminină. (Din Lawrence PF. Essentials of Surgical Special/ies.
Editia a 3-a. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)