LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 24 Chirurgie plastică: afecţiuni ale pielii şi ţesuturilor moi, ale feţei şi mâinii 471
coapsei, sau în diagonală din aceeaşi regiune s-au dovedit
a fi opţiuni fiabile pentru reconstrucţia sânului.
Reconstrucţia complexului areolo-mamelonar, care
completează reconstrucţia sânilor, este aleasă de mulţi
pacienţi. Mamelonul este creat dintr-un lambou tegumentar
local care se pliază sau printr-o grefă liberă din mamelonul
contralateral, dacă acesta este suficient de mare. Areola poate
fi apoi realizată prin tatuare intradennică pentru a se potrivi
la culoarea areolei nonnale sau printr-o grefă cu grosime
completă din areola contra laterală, dacă se efectuează o ridicare
a sânului (mastopexie) contralateral. Cu toate acestea,
ar trebui să se ia în considerare riscul transferului de celule
potenţial neoplazice. Grefele de piele toată grosimea din
regiunea inghinală sau de pe faţa supero-internă a coapsei
pot fi, de asemenea, utilizate pentru reconstrucţia areolară.
Reconstrucţia membrelor inferioare
Defectele ţesuturilor moi ale membrului inferior cauzate
de traumatisme, boli vasculare sau diabet necesită adesea
reconstrncţie. Traumatismele sunt cea mai frecventă cauză care
impune reconstrucţia. Contuziile provocate de traumatisme
cu energie cinetică mare (ex. accidente de rutiere, leziunile
prin strivire, precipitări) sunt cel mai dificil de reconstruit.
Leziunile pot implica tegumentul, ţesutul osos şi vascularizaţia
membrului inferior. Defectele de ţesuturi moi detennină
expunerea focarelor de f r actură, a materialelor de osteosinteză
sau a zonelor de reconstrucţie vasculară, favorizând apariţia
infecţiei. Procesele infecţioase pot detennina eşecul consolidării
osoase, compromiterea anastomozelor vasculare sau
osteomielita. Sindromul de compartiment poate apărea ca o
complicaţie a traumatismelor membrelor inferioare. Acesta
se caracterizează prin durere intensă, senzaţia de presiune,
parestezii, paralizii, paloare şi lipsa pulsului. Oricare dintre
aceste complicaţii pot provoca pierderea unei po11iuni a
membrului inferior sau chiar membrul inferior în totalitate.
Traumatismele
Din cauza naturii complexe a leziunilor h·aumatice, este
necesară o abordare multidisciplinară care implică chirurgi
h·aumatologi, vasculari, 011opezi si plasticieni. Prioritatea
este reprezentată de supravieţuirea pacientului. În continuare,
trebuie asigurată viabilitatea membrului inferior, reconstrucţia
vasculară fiind necesară, după caz. Apoi se realizează fixarea
sau imobilizarea segmentelor osoase pentru a asigura lungimea
normală a membrelor, poziţia adecvată şi un suport
osos stabil penh·u reconstrucţia ţesuturilor moi. Ulterior,
toate efo11urile sunt îndreptate către acoperirea adecvată cu
ţesuturi moi a leziunilor cu defecte tisulare şi a focarelor de
fractură expuse. Fracturile deschise ale membrului inferior
prezintă cele mai dificile probleme de reconsh·ucţie. Unele
plăgi cu defecte tisulare pot fi acoperite cu grefe de piele,
lambouri tegumentare sau lambouri fasciocutanate, dar de
obicei sunt necesare lambouri musculare. Aceste lambouri
pot acoperi suprafeţe mari cu expunere osoasă, elimină
spaţiile moarte şi oferă un apm1 vascular bogat la nivelul
focarelor de f r actură expuse, favorizând vindecarea osoasă.
Din punct de vedere al ţesutului muscular disponibil pentrn
a fi utilizat în reconstrucţii, gamba este împă11ită în treimea
proximală, medie şi distală. De obicei, defectele din treimea
proximală sunt reconstruite prin intennediul segmentelor
medial sau lateral al muşchiului gastrocnemian, pe care se
aplică o grefă de piele. Defectele din treimea medie a gambei
se pot acoperi cu lambouri musculare din muşchiul solear. Din
cauza absenţei de la acest nivel a lambourilor musculare locale,
defectele din treimea distală a gambei şi piciorului necesită,
de obicei, transferuri libere musculare (vezi Figura 24-15).
Lambourile liber transferate pot fi, de asemenea, necesare
pentru o reconstrucţie mai proximală atunci când ţesutul
muscular local este inutilizabil din cauza leziunilor traumatice.
Bolile sistemice
Când bolile sistemice determină defecte tisulare (de obicei,
leziuni ulcerative) la nivelul ţesuturilor moi ale membrului
inferior, trebuie tratată mai întâi boala de bază. Membrele
ischemice trebuie revascularizate. Când insuficienţa venoasă
sau limfatică este cauza de bază, pacientii trebuie să stea în
decubit dorsal cu extremităţile ridicate. În plus faţă de tratamentul
bolii de bază, procesele infecţioase trebuie tratate şi
leziunile trebuie îngrijite în mod corespunzătoare. Aceste tipuri
de leziuni pot fi, de obicei, acoperite cu grefe de piele. Sunt
necesare repausul prelungit la pat, menţinerea segementului
afectat în poziţie proclivă şi, uneori, terapii adjuvante (e.,
oxigen hiperbaric, agen farmacologici, factori de creştere). ln
alte cazuri, sunt necesare metode reconstructive mai complexe.
Reconstrucţia escarelor de decubit
Escarele de decubit sunt cauzate de deteriorarea ireversibilă
a ţesuturilor care apare dacă un pacient - din cauza paraliziei
şi a hipoesteziei, imobilizării prelungite sau a unei boli - se
află într-o poziţie fixă mai mult de 2 ore. În mod obişnuit,
presiunea necesară exercitată pe ţesuturi pentru a induce aceste
modificări în acest interval de timp este de 30 mm Hg. Pacienţii
cu leziuni ale măduvei spinării sunt cei mai susceptibili, din
cauza anesteziei, să dezvolte escare în zonele de presiune.
Aceşti pacienţi nu pot simţi durerea cauzată de evoluţia escarei
de decubit. Escarele de decubit pot apărea în orice zonă, dar
de obicei se dezvoltă pe proiecţia unei proeminenţe osoase.
Acestea sunt cel mai frecvent localizate în regiunile tuberozitălor
ischiadice, sacrnlui şi trohanternlui. Mai puţin frecvent,
escarele se localizează la nivelul coatelor, călcâielor şi la nivel
occipital. Ţesuturile musculare şi subcutanate sunt cele mai
susceptibile să dezvolte leziunile determinate de presiune şi
sunt cele mai apropiate de proeminenţele osoase. Majoritatea
escarelor sunt mai extinse la bază decât la suprafaţa vizibilă,
având fonna unui con inversat.
Escarele de decubit sunt clasificate în funcţie de severitate
după cum urmează: gradul I - apare eritemul cutanat; gradul
2 - implică tegumentul şi ţesutul celular subcutanat; gradul
3 -implică tegumentul, ţesutul celular subcutanat şi ţesutul
muscular; gradul 4 - implică tegumentul, ţesutul celular
subcutanat, ţesutul muscular şi ţesutul osos.
Escarele de decubit aduc costuri şi complexitate semnificative
în îngrijirea pacientului. În mod evident, prevenţia
este cel mai bun tratament. Pacientii care nu se pot mobiliza
singuri necesită ajutor f r ecvet în acest sens. În mod
alternativ, pacienţii cu risc pot fi aşezaţi pe o saltea cu aer
fluidizat, care dish"ibuie presiunea uniform pe întregul corp.
După formarea unei escare de decubit, tratamentul este
direcţionat către îngrijirea leziunii şi plasarea pacientului pe
un pat cu aer fluidizat pentru a preveni deteriorarea ulterioară
a escarei. După ce leziunea este debridată şi este suficient de
curată, se ia în considerare reconstruca. Cei mai buni candidaţi
penh·u inte1venţiile de reconstrucţie sunt cei care sunt
suficient de atenţi şi cooperanţi, pentru a împiedica reapariţia