LAWRENCE_EDITABIL

156 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Nu toate studiile au demonstrat îmbunătăţirea supravieţuirii,
iar costul creşterii mortalităţii şi morbidităţii perioperatorii
trebuie luat în considerare. Cel mai mare beneficiu în supravieţuire
apare la pacientul la care se demonstrează un
răspuns complet la terapia neoadjuvantă ( cu absenţa celulelor
tumorale reziduale în piesa de rezecţie).
Sumarizând, utilizarea chimioterapiei neoadjuvante
rămâne controversată, iar folosirea acesteia depinde de
instituţie sau de medicul curant. Beneficiul unei îmbunătăţiri
în supravieţuire prin terapie neoadjuvantă trebuie
să fie pus în balanţă cu costul tratamentului, morbiditatea
perioperatorie crescută şi întârzierea efectuării intervenţiei
chirurgicale pentru completarea radio-chimioterapiei.
Tratamentul paliativ
Intervenţiile paliative pentru pacienţii cu cancer esofagian
în stadiu terminal au ca scop ameliorarea disfagiei severe
şi a obstrucţiei. Datorită tehnicilor endoscopice moderne,
precum montarea de stenturi metalice expandabile, ablaţia
cu laser şi fototerapia, intervenţia chirurgicală este rar
indicată pentru paliaţie. Radiochimioterapia rămâne un
mijloc eficient de paliaţie, iar efectul său este mai durabil.
Cu toate acestea, beneficiul radiochimioterapiei paliative nu
apare imediat, fiind necesare mai multe săptămâni pentru
ca pacientul să observe vreo îmbunătăţire. Majoritatea intervenţiilor
paliative endoscopice pot asigura o ameliorare
imediată, dar există un risc mai mare de complicaţii prin
perforaţie, iar efectele lor nu sunt de lungă durată.
Dilataţia endoscopică
Ameliorarea imediată a disfagiei se poate obţine prin
folosirea dilatatoarelor sau a expansiunii cu balon. Aceste
tehnici de dilatare sunt relativ simple şi accesibile în majoritatea
spitalelor, dar efectul lor este de obicei de scurtă
durată. Riscul principal este cel de perforaţie esofagiană.
Stenturile esofagiene
Stenturile metalice expandabile amplasate endoscopic au
înlocuit tuburile rigide din plastic pentru paliaţia leziunilor
stenozante. Acestea au efect imediat, dar necesită expertiză în
vederea alegerii dimensiunii potrivite şi plasării lor adecvate.
Simptomele obstructive poate reapărea în câteva luni, necesitând
reintervenţie. Complicaţiile includ migrarea stentului,
impactarea alimentelor şi perforaţia esofagiană. Stenturile
sunt utilizate pentru tumori ale esofagului mediotoracic şi
distal şi pot fi asociate cu reflux semnificativ atunci când
sunt montate în esofagul distal.
Terapia cu laser şi terapia fotodinamică
Distrugerea porţiunii centrale a tumorilor esofagiene obstructive
prin utilizarea laserului ghidat endoscopic poate fi
eficientă, dar prezintă un risc ridicat de perforaţie. Terapia
fotodinamică constă în utilizarea agenţilor fotosensibilizanţi,
urmată de ablaţia tumorii prin aplicarea locală a unei surse
de lumină. Din cauza gradului limitat de penetrare tisulară
a undei laser, riscul de perforaţie este redus, dar şi excizia
tumorală este, prin urmare, limitată.
Radioterapia şi radiochimioterapia
Radiochimioterapia poate fi foarte eficientă şi durabilă în
ceea ce priveşte reducerea masei tumorale şi îmbunătăţirea
disfagiei. Comparativ cu celelalte modalităţi paliative, există
o limitare mai redusă dată de localizarea şi dimensiunea
tumorii sau disponibilitatea tratamentului endoscopic.
Factorii limitanţi ai radiochimioterapiei sunt întârzierea de
câteva săptămâni în obţinerea unui răspuns terapeutic şi
efectele secundare sistemice debilitante ale chimioterapiei.
În mod ideal, centrele care tratează cazuri de cancer
esofagian avansat trebuie să aibă experienţă în mai multe
opţiuni de paliaţie, deoarece, de cele mai multe ori, sunt
necesare utilizarea mai multor telmici terapeutice. În cele din
unnă, scopul paliaţiei este de a creşte calitatea vieţii în timpul
limitat disponibil pentru pacient. Orice intervenţie paliativă
agresivă trebuie pusă în balanţă cu potenţialul de complicaţii
majore şi necesitatea spitalizării pentru evenimente acute.
PERFORATIA ESOFAGIANĂ
Leziunile traumatice ale esofagului constituie urgenţe ale
chirurgiei toracice frecvent întâlnite. Este utilă discutarea
separată a leziunilor esofagului cervical de cele ale esofagului
intratoracic, deoarece etiologia, prognosticul şi tratamentul
diferă, în funcţie de localizarea perforaţiei.
Perforaţia esofagului cervical
Majoritatea perforaţiilor esofagului cervical sunt cauzate de
instrumentarea endoscopică, în special la nivelul sfincterului
cricofaringian. Traumatismele penetrante la nivelul gâtului
sunt o altă cauză frecventă a pe1foraţiilor esofagului cervical,
deoarece această po11iune este mai vulnerabilă din cauza
localizării sale comparativ cu esofagul toracic. Riscul imediat
al lezării esofagului cervical este sepsisul. Infecţia produsă în
rnma unei o pe1 f oraţii esofagiene cervicale rapid extinsă în
mediastinul posterior (mediastinită posterioară descendentă)
este o entitate descrisă clasic. Spaţiul retrovisceral este situat
posterior de esofag şi anterior de fascia preve11ebrală. Acest
spaţiu face legătura între spaţiul esofagian paracervical şi
mediastinul posterior, oferind un traiect pentru ca infecţia să
coboare rapid de la nivel cervical în mediastin (Figura 12-17).
Simptomele iniţiale ale lezării esofagului cervical includ
odinofagie şi durere la manevrele de tlexie a gâtului. Sensibilitatea
locală şi emfizemul subcutanat pot fi prezente. Pe
o radiografie cervicală simplă, poate fi decelat aer în spaţiul
retrovisceral, eventual extins inferior cu apariţia pneumomediastinului.
Indicaţia pentru intervenţia chirurgicală în
suspiciunea perforaţiei esofagiene cervicale poate să se
bazeze pe anamneză, examen clinic şi radiografia simplă.
Tranzitul baritat nu este obligatoriu, deoarece în până la 20%
din cazuri, rezultatul acestei investigaţii poate fi negativ.
Perforaţia esofagiană cervicală beneficiază de tratament
antibiotic intravenos, debridare chirurgicală şi drenaj. Abordul
chirurgical se face printr-o incizie cervicală pe pat1ea leziunii.
Se practică drenajul şi debridarea spaţiului retrovisceral
extinsă până la nivelul mediastinului supero-posterior dacă
infecţia avansează spre inferior. O gastrostomă de alimentaţie
este montată dacă se anticipează alimentarea pe cale orală
deficitară pentru o perioadă lungă de timp. Se poate încerca
sutura primară a defectului esofagian, dar aceasta nu este
obligatorie, deoarece majoritatea perforaţiilor esofagiene
ce1vicale se vor vindeca prin drenaj adecvat, apo11 oral limitat
şi absenţa obstrucţiei esofagului distal. Dacă este asociată
şi o leziune traheală, se utilizează un lambou muscular
pediculat pentru a preveni formarea fistulelor eso-traheale.