LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 25 Chirurgia cardiotoracică: bolile inimii, ale vaselor mari şi ale cavităţii toracice 503
TABELUL 25-6. Tumorile peretelui toracic
Benigne
Displazie fibroasă
Condrom
Osteocondrom
Granulom eozinofilie
Maligne
Condrosarcom
Sarcom osteogenic
Plasmocitom
Sarcom Ewing
dureroase, probabil din cauza creşterii lor mai accelerate.
Cea mai f r ecventă tumoră malignă este condrosarcomul. Cea
mai frecventă tu moră benignă este reprezentată de displazia
fibroasă (Tabelul 25-6).
Toate tumorile cutiei toracice trebuie considerate
maligne, până la proba contrarie. O anamneză şi un examen
fizic amănunţite, pot indica sursa unei tumori metastatice.
Radiografiile toracice posteroanterioară şi laterală şi examinarea
CT sunt efectuate în continuare pentru evaluarea
tumorii. Examinarea CT poate preciza dacă tumora este
solitară şi evaluează parenchimul pulmonar subiacent şi
structurile mediastinale. O scanare osoasă poate decela
alte localizări ale implicării scheletale.
Cu excepţia plasmacitomului, care este tratat ca şi
mielomul sistemic, majoritatea tumorilor primare, solitare,
maligne sunt tratate printr-o excizie largă ce poate include
ţesuturi moi, coaste, stern, plămân subiacent sau pericard.
Sunt recomandate margini de siguranţă oncologică de 2-4
cm. Pentru reconstrucţia cavităţii toracice pot fi folosite
o varietate de lambouri musculare pediculate. Pacienţii
Superior
Figura 25-19. Radiografie toracică în incidenţă laterală ce
arată împărţirea mediastinului în patru zone. (Reprodus cu
permisiunea Sabiston DC, Spencer FC, eds. Surge,y of 1he Chest.
Ediţia a 5-a. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1990:872. Copyright
© 1998 Elsevier..)
cu sarcom Ewing, sarcom osteogenic sau alte sarcoame
de ţesuturi moi, sunt candidaţi pentru radioterapie sau
chimioterapie adjuvantă postoperatorie sau pentru ambele.
Tumorile mediastinale
La nivelul mediastinului pot apărea o serie de tumori benigne
sau maligne, primare sau metastatice. Deşi cele mai multe
tumori sunt iniţial descoperite la un examen radiografic
toracic standard din incidenţă posteroanterioară sau laterală,
pentru localizarea precisă a tumorii este necesar un examen
CT. Examenul IRM nu oferă avantaje semnificative faţă de
examinarea CT, cu excepţia tumorilor posterioare paraspinale.
Tumorile mediastinale sunt clasificate în funcţie de localizarea
lor (Figura 25-19). Mediastinul anterior este delimitat
de o linie imaginară ce trece de-a lungul peretelui anterior al
traheei şi continuă inferior de-a lungul pericardului anterior.
Mediastinul posterior este delimitat de o linie imaginară ce se
întinde de la marginea anterioară a corpurilor vertebrale către
şanţurile costovertebrale. Mediastinul mijlociu este spaţiul
dintre cele două precedente. Tumorile apar cel mai frecvent
în mediastinul anterior şi cel mai rar în mediastinul mijlociu.
Cele mai frecvente tumori ale mediastinului anterior sunt
timoame, tumori tiroidiene substemale, teratoame (tumori
de linie germinativă) şi limfoame. La pacienţii cu leziuni
maligne simptomele sunt reprezentate de durere toracică,
dispnee, febră, frisoane şi tuse. Pacienţii cu tumori benigne
sunt de obicei asimptomatici, tumorile fiind incidental
descoperite la un examen radiologic toracic de rutină. O
anamneză şi un examen fizic amănunţite pot orienta diagnosticul
tipului de tumoră.
Limfoamele pot cauza transpiraţii nocturne, scădere
ponderală şi adenopatii periferice. Limfoamele sunt cel mai
bine tratate cu chimio- şi radioterapie. Metastazele mediastinale
ale unei tumori de linie germinativă se pot prezenta
iniţial ca mase testiculare. Timoamele pot determina simptome
asemănătoare cu cele din miastenia gravis. Tumorile
tiroidiene substemale se numără printre puţinele tumori ce
determină compresie parţială a traheei. Excizia chirugicală
este cel mai bun tratament pentru tumorile mediastinale, cu
excepţia limfoamelor ce necesită mediastinotomie anterioară
şi biopsie pentru diagnostic doar dacă nu există şi alte adenopatii
extramediastinale. Aproape toate tumorile tiroidiene
substemale pot fi excizate printr-o incizie cervicală. Excizia
celorlalte tumori situate la nivelul mediastinului anterior
este cel mai bine realizată printr-o sternotomie mediană.
Cele mai frecvent întâlnite tumori de la nivelul mediastinului
mijlociu sunt reprezentate de chisturile enterogene
şi adenopatiile metastatice secundare cancerului pulmonar.
Adenopatia mediastinală asimptomatică poate fi o manifestare
a sarcoidozei şi poate fi diagnosticată prin mediastinoscopie.
Chisturile de la nivelul mediastinului mijlociu (bronhogenice,
esofagiale şi pleuropericardice) sunt îndepărtate prin
toracotomie laterală, pentru a exclude procesele maligne ce
pot avea un aspect radiologic similar.
Cele mai frecvent întâlnite tumori de la nivelul şanţurilor
parave1tebrale sunt de origine neurogenă: neurilemoame,
neurofibroame, ganglioneurinoame şi neuroblastoame. Tumorile
cu această localizare trebuies evaluate prin examen
RMN, pentru a se stabili extensia lor la nivelul canalului
vertebral. Dacă se extind în canalul ve1tebral, o echipa mixtă
compusă din chirurgi toraci şi neurochirurgi este necesară
pentru a asigura excizia completă a tumorii. Imposibilitate