LAWRENCE_EDITABIL

528 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
anterograd sau retrograd către AMS sau trunchiul celiac.
Bypassul anterograd din aorta supraceliacă este preferat
datorită traseului direct al grefei şi al riscului redus de
angulare, dar prezintă dezavantajul clampării supraceliace
temporare a ao1tei abdominale. Bypassul retrograd poate
origina din aorta infrarenală sau dintr-o arteră iliacă, dar
este mai predispus angulării în momentul în care mezenterul
este adus în poziţie normală.
Hipertensiunea renovasculară
Hipertensiunea renovasculară reprezintă aproximativ 5%
din cauzele hipertensiunii a1teriale, dar această boală poate
fi vindecată în majoritatea covârşitoare a cazurilor, mai ales
la tineri şi copii. Ateroscleroza este cea mai comună cauză
de stenoză de a1teră renală, dar este întâlnită la vârstnici.
Displazia fibro-musculară şi disecţia posttraumatică sunt
cauze mai rare, dar cu posibilităţi terapeutice mai mari. Cu
toate că majoritatea pacienţilor cu stenoza arterei renale
sunt asimptomatici, aceste leziuni pot fi asociate cu tensiune
aiterială greu controlabilă (hipertensiune renovasculară) sau
cu insuficienţă renală (nefropatie ischemică). Alte cauze de
hipertensiune corectabilă chirurgical sunt feocromocitomul,
tumorile secretante de aldosteron sau coarctaţia de ao1tă.
Leziunile aterosclerotice ale aiterei renale apar în general
în po11iunea proximală a aiterei şi reprezintă de obicei extensia
unei plăci de aterom din aorta abdominală în ostiumul aiterei
renale. Prin contrast, displazia fibromusculară implică cel
mai adesea porţiunea medie -distală a arterei renale, fără să
afecteze porţiune sa proximală (Figura 26-19). Displazia
fibromusculară reprezintă un proces hiperplastic, fibrozant
al intimei, mediei sau adventicei. Boala este întâlnită la copii
(distribuţie egală pe sexe) sau în perioada dintre a doua şi
a patra decadă de viaţă (mai f r ecvent la femei). Afectarea
este bilaterală în aproximativ 50% din cazuri.
Stenoza critică de mteră renală cauzează presiune mterială
scăzută şi flux sanguin diminuat la nivelul rinichiului, precum
şi filtrare glomerulară scăzută. Aceste modificări stimulează
B
Figura 26-19. A. Stenoza arterei renale determină hipoperfuzie
renală şi activarea sistemului renină angiotensină. Rezultatul este
hipe1tensiunea aiterială severă. Leziunile aterosclerotice includ de
obicei pm1iunea iniţială-medie a a1terei renale. B. Stenoza arterei
renale detennină hipoperfuzie renală şi activarea sistemului renină
angiotensină. Rezultatul este hipe1tensiunea aiterială severă. Leziunile
aterosclerotice includ de obicei po11iunea iniţială-medie a mterei renale.
aparatul juxtaglomerular să producă renină, care catalizează
conversia angiotensinogenului în angiotensină I. Enzima
de conversie a angiotensinei conve1teşte angiotensina I în
angiotensină II, un vasoconstrictor puternic. Angiotensina
II stimulează de asemenea producţia de aldosteron, care
provoacă retenţie de sodiu şi creşterea volumului plasmatic.
Combinaţia dintre vasoconstricţie şi retenţia de sodiu provoacă
hipertensiune arterială. Pe măsură ce leziunile stenozante
de la nivelul aiterelor renale progresează bilateral, fluxul
arterial către rinichi devine insuficient pentru a menţine
funcţia renală şi pacienţii pot dezvolta nefropatie ischemică.
Majoritatea pacienţilor netrataţi au hipertensiune diastolică
marcată, cu valori care pot depăşi în unele cazuri 120
mmHg. Suflul audibil în epigastru sau flanc este sugestiv
pentru fluxul turbulent cauzat de stenoza de arteră renală.
Diagnostic
Stenoza de aiteră renală trebuie suspicionată la pacienţii cu
debut al hipet1ensiunii mteriale înainte de 35 ani, la cei la
care se constată agravarea unei hipe11ensiuni bine controlate
anterior, la hipertensiunea necontrolată cu 3 sau mai multe
antihipe,tensive, edem pulmonar acut sau hipe1tensiune severă
asociată unui declin rapid al funcţiei renale. La pacienţii
cu suspiciune de stenoză de aiteră renală, screening-ul se
face prin ecografie Doppler, teste pentru funcţia renală şi
angio-CT sau angio-RM.
Ultrasonografia Doppler renală poate evalua profilul
de flux şi viteză a sângelui în arterele renale bilateral şi în
aorta juxtarenală. O diferenţă semnificativă între vitezele
sistolice din arterele renale şi am1ă (un raport a11eră renală/
aortă >3,5) sugerează prezenţa unei stenoze semnificative
hemodinamic. Ecografic se mai pot dete1111ina grosimea
parenchimului renal sau gradul de atrofie al rinichilor cauzată
de ischemia renală. În mâinile unui ecografist cu experienţă,
sensibilitatea şi specificitatea diagnosticului de stenoză de
arteră renală semnificativă este de peste 90%.
Un test funcţional pentru detenninarea hipertensiunii
renovasculare este testul de stimulare cu captopril. Captoprilul
este un inhibitor al enzimei de conversie al angiotensinei
II şi împiedică conversia angiotensinei I în angiotensină
II. Datorită blocării sintezei de angiotensină II, se produce
mai multă renină, astfel nivelul plasmatic al reninei creşte
după administrarea de captopril. Testul pozitiv la captopril
duce, în plus, la scăderea ratei de filtrare glomerulară prin
blocarea efectului angiotensinei II pe arteriola eferentă a
glomerulului renal. În absenţa vasocontricţiei arteriolei
eferente, rezistenţa la flux scade şi odată cu ea gradientul
de presiune care influenţează filtrarea glomerulară.
Angiografia CT sau RM poate detecta cu precizie stenoza
de aiteră renală. Din păcate, evaluarea CT este asociată potenţialului
nefrotoxic al administrării substanţei de contrast,
care poate agrava funcţia renală. Investigaţia RM nu decelează
calcificările şi poate supraestima severitatea stenozelor. Aceste
2 investigaţii sunt de asemenea costisitoare şi nu pot fi folosite
ca teste de screening. Pe de altă paite, angiografia diagnostică
detectează atât stenoza de aiteră renală, cât şi dimensiunea
rinichiului p1in analiza nef r ogramei postinjectare. În timpul
angiografiei renale se poate măsura gradientul de presiune
cu ajutorul unui cateter de mici dimensiw,i, conectat la un
monitor de presiune, care este retras prin zona de stenoză
suspectată. Un gradient de presiune de peste 10 nunHg este
sugestiv pentru stenoza de a1teră renală semnificativă.