LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 30 Neurochirurgie: boli ale sistemului nervos 699
Infecţiile cerebrale
Infecţia cerebrală este o cauză f r ecventă la nivel mondial
de producere a leziunilor expansive cerebrale. Cu toate că
în SUA cele mai f r ecvente procese expansive intracraniene
sunt tumorile, în Mexic este o infecţie parazitară cunoscută
ca „cisticercoză" şi în India este tuberculomul. Chiar şi în
Statele Unite, meningita infecţioasă bacteriană este întâlnită
frecvent Ia populaţia pediatrică şi în rândul tinerilor din
colectivităţi nou constituite (ex. şcoli, cază1111i militare).
La pacienţii HIV-pozitivi, infecţia virală primară Ia nivelul
SNC este mai degrabă regulă decât excepţie. Infecţiile pot
fi caracterizate în funcţie de agentul patogen (ex. meningite
bacteriene, virale, fungice, parazitare şi prionice). Deşi terapia
medicamentoasă antimicrobiană specifică constituie
elementul principal al tratamentului, ocazional, chirurgia
poate avea un rol important în confirmarea diagnosticului,
precum şi în managementul complicaţiilor care pot apărea
în evoluţia bolii.
Meningita, tuberculoza şi empiemul subdural
Meningita infecţioasă bacteriană dobândită în comunitate
este produsă cel mai frecvent de Streptococcus pneumoniae
(pneumococul), Haemophilus i,ifluenzae, Neisseria meningitidis
şi Staphy/ococcus aureus. Acest tip de meningită
bacteriană este întâlnit cel mai frecvent la copii, la adulţii
tineri din colectivităţile noi şi la vârstnici. Meningita cu H.
i,if!uenzae este cea mai f r ecventă în rândul copiilor mici,
meningitele cu N. Meningitidis şi S. pneumoniae sunt cele
mai frecvente la adolescenţi şi adulţii tineri, iar meningita
cu S. pneumoniae este cel mai frecvent întâlnită Ia vârstnici.
Bacilii gram-negativi, cum ar fi Escherichia coli şi KJebsiella
pneumoniae ar trebui să fie luaţi în considerare la sugari (<l
lună). Meningita acută supurativă poate produce alterarea
stării de conştienţă, edem cerebral, crize convulsive, tromboză
venoasă centrală şi corticală şi hidrocefalie. Mai rar, aceasta
poate duce la apariţia empiemului subdural.
Tuberculoza cerebrală se poate manifesta sub forma
unor procese expansive intracraniene (tuberculom sau
abces tuberculos) sau ca meningită tuberculoasă. Meningita
tuberculoasă tinde să fie mult mai silenţioasă clinic şi
insidioasă decât meningitele bacteriene piogene. Meningita
tuberculoasă tinde să intereseze cisternele bazale (meningita
bazală) şi poate duce, de asemenea, la apariţia hidrocefaliei.
În cazul hidrocefaliei secundare unei meningite bacteriene,
se recomandă DVE până la dispariţia infecţiei, moment în
care poate fi necesar un şunt ve!1triculo-peritoneal definitiv,
dacă hidrocefalia persistă. ln cazul hidrocefaliei din
meningitele tuberculoase, se poate monta direct un drenaj
ventriculo-peritoneal, chiar înainte de dispariţia infecţiei.
Agenţii antituberbuloşi se administrează pe toată perioada
pre- şi postoperatorie, iar durata până Ia dispariţia infecţiei
poate fi între 12-18 luni.
Empiemul subdural reprezintă o urgenţă neurochirurgicală.
De obicei, aceşti pacienţi prezintă febră şi au o stare generală
alterată. Deseori, pacienţii pot prezenta crize convulsive
recurente sau ref r actare, în pofida tratamentului antibiotic
şi anticonvulsivant. Scanările CT şi IRM cranio-cerebrală
evidentiază de cele mai multe ori o colectie lichidiană subdurată
de intensitate crescută. În ceea ce,priveşte diagnosticul
empiemului subdural, IRM-ul este superior CT-ului,
întrncât poate decela direct colecţiile lichidiene de empiem
de dimensiuni mici, pe secţiune coronală. Tratamentul
empiemului subdural constă în evacuarea chirurgicală
urgentă a colecţiei purulente, precum şi în antibioterapie
continuă. Evacuarea poate fi realizată cu succes fie prin
găuri de trepan plasate strategic şi irigare, fie prin conversie
în craniotomie în cazul empiemelor subdurale cloazonate,
în care este necesară fenestrarea multiloculară. Empiemul
subdural reprezintă afecţiune clinică foarte severă, întrucât
în ciuda tratamentului chirurgical si antibioterapiei agresive,
rata de mo11alitate ajunge la 21-35%. În primele câteva zile
postoperator, crizele convulsive apar în aproximativ 50%
dintre cazuri. Morbiditatea severă, dizabilitantă, pe tennen
lung este rapo11ată a fi aproximativ 20%.
Abcesul cerebral
Abcesul cerebral piogenic are o evoluţie de aproximativ 2
săptămâni. Iniţial, cerebrita locală apare odată cu inocularea
bacteriei la nivelul parenchimului cerebral. Odată cu invazia
globulelor albe şi a limfocitelor în focarul inflamator, apare
necroza care progreseaza centrifug. Iniţial, procesul nu
este bine delimitat, iar parenchimul cerebral perilezional
prezintă edem marcat. După aproximativ I O zile, se dezvoltă
o matrice de reticulină şi începe să se delimiteze zona
centrală de necroză (puroi) şi inflamaţie. La 2 săptămâni sau
mai mult după inocularea iniţială, se fo1 1 11ează o capsulă
matură de colagen în jurul puroiului. Abcesele intracraniene
sunt de obicei localizate la nivelul creierului, dar pot
fi localizate şi la nivelul cerebelului. În aproximativ 80%
dintre cazuri, sursa infecţiei poate fi identificată. Astfel,
aproximativ 10% dintre pacienţi cu abcese intracraniene
au avut o intervenţie neurochirurgicală în antecedente sau
un traumatism cranio-cerebral penetrant. Alţi 20% dintre
pacienţi au abcese provenite de la extensii ale infecţiilor
craniene adiacente (ex. sinuzită, mastoidită, infectie dentară).
Încă 20% au o sursă cardiacă (ex. valvuloptie sau
boală cardiacă congenitală). Bolile cardiace congenitale,
şunturile dreapta-stânga şi malformaţiile arterio-venoase
pulmonare sunt cauze frecvente predispozante, întrucât în
aceste cazuri este ocolită circulaţia pulmonară, agentul patogen
pătrunzând direct în circulaţia sistemică. Diseminarea
hematogenă de Ia nivelul localizării infecţiei în alte zone
ale organismului, reprezintă 30%. Alte 5% dintre cazuri
(cu o creştere rapidă a acestui procent) sunt reprezentate
de pacienţi imunocompromişi din cauza transplantelor de
organe sau a infecţiei HIV.
Cauza infecţiei depinde de sursă, iar abcesele cu microorganisme
multiple sunt frecvente. Abcesele cerebrale
care apar în urma unei intervenţii neurochirurgicale sau
a traumatismelelor cranio-cerebrale penetrante sunt, de
obicei, cauzate de S. aureus, Staphylococcus epidermidis
sau Streptococcus, deşi sunt în creştere şi infecţiile cu
bacili gram-negativi. Abcesele cerebrale care se dezvoltă
din surse hematogene la distanţă, precum şi din infecţii de
la nivelul sinusurilor paranazale, al mastoidei al urechii
inteme, sunt de obicei cauzate de Streptococi anaerobi,
deşi adesea sunt incriminate şi Bacteroides sau alte specii.
Multe abcese cerebrale sunt polimicrobiene şi sunt tratate
empiric cu antibiotice cu spectru larg pentru aerobi, anaerobi,
precum şi pentrn Gram-pozitivi şi Gram-negativi, până la
rezultatul definitiv al culturii.
Simptomele clasice ale abcesului cerebral sunt cefaleea,
febra şi deficitele neurologice focale. Cu toate acestea,