LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 30 Neurochirurgie: boli ale sistemului nervos 711
Tratamentul iniţial al majorităţii pacienţilor este conservator.
Fac excepţie pacienţii care se prezintă cu pareza piciorului,
dificultăţi de micţiune şi gastro-intestinale, sindrom de coadă
de cal sau mielopatie acută. Aceşti pacienţi trebuie investigaţi
urgent neuroimagistic în vederea intervenţiei chirurgicale
precoce, dacă sunt identificate modificări patologice corespondente
cu clinica. Tratamentul conservator iniţial constă
într-o perioadă scUită de repaus pentru segmentul ve1tebral
simptomatic, apalgezice, agenţi antiinflamatori şi, eventual,
miorelaxante. In regiunea cervicală, tratamentul include un
uler pentru a limita mişcările şi poate fi aplicată tracţiunea.
In regiunea lombară, tratamentul constă în cel puţin 24-48
de ore de repaus, urn1ate de o creştere treptată a activităţii
şi de mobilizarea fizică progresivă, în limita toleranţei. Pe
măsură ce starea clinică se îmbunătăţeşte, pacientul poate relua
activităţile n01male, dar trebuie să evite ridicările excesive
şi aplecările. Dacă progresul este lent, poate fi adăugată ca
tratament fizioterapia. Chirurgia este luată în considerare
numai dacă pacientul nu prezintă niciun progres evident pe
o perioadă de săptămâni, dacă starea se agravează sau dacă
există o pareză marcată.
Hernia de disc este suspicionată atunci când examenul
clinic şi istoricul bolii permit localizarea suferinţei pe o
anumită rădăcină nervoasă. Diagnosticul este confirmat
prin IRM sau mielo-CT. Anomaliile de foramen sau disc
vizibile pe examinarea IRM nu constituie întotdeauna
cauzele durerilor cervicale sau lombare cu iradiere în braţ
sau picior. Discul degenerativ şi anomalii ale coloanei
ve1tebrale sunt observate la până la 70% dintre persoanele
din SUA cu vârsta >40 de ani. Convingerea că anomaliile
imagistice sunt sursa simptomelor pacientului, necesită o
corelare clinică corectă cu rădăcina afectată.
Tratamentul chimrgical al herniei de disc constă în excizia
microscopică sau endoscopică. Tehnicile percutanate sunt
utilizate, dar eficacitatea lor rămâne discutabilă şi nedovedită.
Telmici standard pentru discectomie lombară sau cervicală
includ un abord posterior cu îndepă1iarea limitată a lamei
vertebrale adiacente pe partea herniei, excizia ligamentului
galben, retracţia uşoară a rădăcinii nervoase şi îndepărtarea
herniei de disc subiacente. Pentru hernia de disc ce1vicală,
abordul anterior, cu sau fără fuziune spinală cu grefă osoasă
şi posibilă placă cervicală anterioară, a devenit mai frecvent
utilizat decât discectomia cervicală posterioară. Abordul
discului se face printre trahee şi esofag, situate medial şi
teaca carotidei, în lateral. Discul este excizat prin ligamentul
longitudinal anterior, înapoi spre şi dincolo de ligamentul
longitudinal posterior. Fragmentul herniat este îndepărtat.
Este de aşteptat o ameliorare a simptomelor radiculare
la >90% dintre pacienţii cu o radiculopatie clară care se corelează
cu leziunea în cauză. Durerile axiale la nivel lombar
şi ce1vical sunt mai puţin responsive, dispariţia lor fiind
notată la doar 60-70% dintre pacienţi. Rezultatele chirurgiei
prezintă un succes redus dacă criteriile menţionate nu sunt
respectate sau dacă pacientul a avut o operaţie anterioară.
Sindromul de compresie foraminală
Chiar şi fără hernie de disc adevărată, radiculopatia se poate
dezvolta prin stenoza recesului foraminal sau lateral din cauza
unei combinaţii de factori tridimensionali. Bombarea discului
sau hemierea, la fel ca şi osteofitele platoului discal, pot
comprima anterior, în timp ce compresia posterioară poate
fi secundară artropatiei faţetelor a1ticulare. Absenţa imaginii
tipice de hernie discală coroborată cu o rezoluţie mai slabă a
lRM pentru anatomia osoasă, poate conduce la o subestimare
a extinderii compresiei radiculare. În acest caz, mielografia
lombară cu vizualizarea directă a amputaţiei tecii radiculare
rămâne testul cel mai sensibil şi specific pentru confirmarea
stenozei semnificative a recesului foraminal sau lateral.
Tratamentul acestei afecţiuni include discectomia microscopică
sau endoscopică descrisă pentru hernia de disc,
dar un element crucial al acesteia este micro-foraminotomia
decompresivă cu rezecţia hipertrofiei faţetelor articulare şi
a osteofitelor compresive. Rezultatele sunt eficiente atâta
timp cât decompresia osoasă este judicioasă şi nu duce la
instabilitatea coloanei vertebrale.
Stenoza cervicală
Stenoza canalul _1:1
i spinal cervical duce la semne şi simptome
de mielopatie. In cazuri de degenerare cronică a discului
la mai multe niveluri cu formare de osteofite, benzile
spondilotice multiple produc compresie printr-un vector
ventral. Îngroşarea degenerativă a ligamentului galben,
adesea asociată cu plicaturarea şi deformarea ligamentară
în extensie, duce la compresie printr-un vector posterior.
În cele din urmă, stenoza canalului poate fi cauzată de o
combinaţie de factori ventrali şi dorsali. Pacienţii cu un canal
cervical îngust congenital sunt mai sensibili la dezvoltarea
stenozei cervicale cu mielopatie, ca urmare a pediculilor
scurţi bilateral. Asiaticii sunt deosebit de predispuşi la un
sindrom stenotic care dete1mină osificarea ligamentului
posterior longitudinal ( de obicei dura mater este incorporată
în osul nou fo1mat), cunoscut sub numele de „osificare a
ligamentului posterior longitudinal (OLPL)".
Tratamentul mielopatiei din stenoza ce1vicală implică
creşterea diametrului canalului cervical. Pentru benzile osteofitice
spondilotice ale vectorului ventral, se poate practica
discectomia anterioară şi fuziunea pe mai multe niveluri sau
ve1tebrectomie şi instrumentaţie cu grefon. O îmbunătăţire
efectivă a mielopatiei se poate obţine la majoritatea pacienţilor
pentru segmente de până la trei discuri şi doi corpi vertebrali.
Segmentele mai lungi duc la dispariţia lordozei cervicale, iar
rata eşecului instrumentaţiei şi grefării este crescută. Pentru
compresia prin vectorul posterior se poate efectua o laminectomie
decompresivă pe mai multe niveluri, cu sau fără fuziunea
maselor laterale pentru a preveni pierderea lordozei cervicale
şi defonnarea ulte1ioară în gât de lebădă. Alternativ, poate fi
efectuată o laminoplastie decompresivă care reconstiuieşte
canalul spinal posterior cu lărgirea diametrului. Operaţiile
decompresive posterioare pot fi efectuate mai uşor pentru
boala care afectează mai mult de trei segmente (C2 sau C3
până la C7 în aceeaşi şedinţă). Decompresiile posterioare
stabilizează sindromul clinic al pacientului, dar sunt mai
puţin eficiente comparativ cu decompresiile anterioare în
inversarea procesului mielopatie. Pacienţii cu OLPL sunt,
în prezent, trataţi mai frecvent prin decompresie posterioară,
întrucât decompresiile anterioare au un risc relativ mare de
a produce leziuni durale anterioare şi ulterior fistule LCR.
Stenoza preexistentă a coloanei vertebrale cervicale
poate predispune pacienţii la dezvoltarea unui sindrom
centra-medular acut la mişcări brutale de flexie-extensie. În
acest caz, pacientul este imobilizat într-un guler cervical rigid,
până când edemul măduvei spinării se remite. Decompresia
chirurgicală este efectuată mai tardiv pent r u a evita riscul de
iritare suplimentară a unei măduve deja lezate.