LAWRENCE_EDITABIL

98 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
reduce necesitatea efectuării laparotomiilor exploratorii.
Traumatismele abdominale de intensitate mică, produse de
obiecte ascuţite, trebuie, de asemenea, evaluate pentru a
exclude leziuni fasciale şi/sau ale peritoneului. Când aceste
leziuni sunt prezente, se impune laparotomia.
Managementul traumatismelor penetrante ale flancurilor
şi regiunii lombare produse prin am1e de foc este similar
celor abdominale, însă în aceste situţii examinarea CT cu
substanţă de contrast administrată oral şi rectal la pacienţii
stabili asigură o acurateţe crescută în identificarea
leziunilor. Aceste traumatisme produc mult mai frecvent
leziuni ale organelor retroperitoneale. Orice pacient cu
leziune penetrantă la nivelul abdomenului, al flancurilor
sau al lombei şi cu hipotensiune arterială trebuie supus
laparotomiei în vederea opririi hemoragiei.
Figura 9-11. Examniare FAST pozitivă. Se observă prezenţa
sângelui hipoecogen (negru [săgeată]) în spaţiul Morison, între
ficat şi rinichiul drept.
însă hemoragia intra-abdomială necontrolată este o cauză
mult mai f r ecventă. Cea mai frecventă sursă de sângerare
este reprezentată de splină şi/sau ficat. În aceste situaţii,
este necesară instituirea rapidă a tratamentului chirurgical.
Plăgile penetrante cu peritonită impun laparotomia,
vând în vedere incidenţa foarte mare a leziunilor viscerale.
In plăgile prin împuşcare, gloanţele pot ricoşa şi se pot
fragmenta, astfel încât nu trebuie presupus niciodată că
traiectul leziunii mmează o linie dreaptă. Pacienţii stabili
hemodinamic, cu leziuni penetrante la nivelul hipocondrului
drept sau în regiunea toraco-abdominală dreaptă, trebuie
tratati conservator când ficatul este singurul organ lezat.
În pl1s, pacienţii stabili fără semne de peritonită pot avea
leziuni limitate la peretele abdominal. Examinarea CT
LEZIUNI SPECIFICE DE ORGAN
Ficat
Contuziile hepatice sunt clasificate de la I la VI din punct de
vedere al severităţii, leziunile de grad I fiind reprezentate de
hematoame capsulare mici sau di lacerări parenchimatoase
<I cm în profunzime, iar leziunile de grad VI de avulsia
pediculului hepatic (Tabelul 9-4). Majoritatea leziunilor
hepatice sunt autolimitate. Scanarea CT este modaliatea
de diagnostic preferată la pacienţii stabili hemodinamic,
fumizează detalii anatomice şi stabileşte cu precizie gradul
lezional (Figura 9-12). Hemoragia activă, evidenţiată
prin extravazarea substanţei de contrast, poate necesita
embolizare. Leziunile hepatice de grad mare, inclusiv cele
ce implică venele hepatice sau segmentul retrohepatic al
venei cave, necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă
şi iniţierea strategiei de control lezional, menţionată în
subcapitolele mmătoare.
TABELUL 9-4. Gradul leziunilor hepatice
li
III
IV
V
VI
Grad 0
Hematom
Di lacerare
Hematom
Di lacerare
Hematom
Dilacerare
Hematom
Di lacerare
Di lacerare
Vascular
Vascular
Descrierea leziunilor
Subcapsular, neexpansiv, < 10% din suprafaţă
Ruptură capsulară, fără sângerare, < 1 cm în profunzime
Subcapsular, neexpansiv, 10-50% din suprafaţă
lntraparenchimatos, neexpansiv, <1 O cm în diametru
Ruptură capsulară, sângerare active; 1-3 cm profunzime în parenchim, < 1 O cm în lungime
Subcapsular, >50% din suprafaţă sau în expansiune; hematom subcapsular rupt cu sângerare activă;
hematom intraparenchimatos > 1 O cm sau în expansiune
>3 cm profunzime în parenchim
Hematom intraparenchimatos rupt cu sângerare activă
Ruptură parenchimatoasă implicând 25-75% din lobul hepatic sau 1-3 segmente din acelaşi lob
Ruptură parenchimatoasă implicând >75% din lobul hepatic sau >3 segmente din acelaşi lob
Leziuni venoase juxtahepatice (ex. vena cavă retrohepatică/vena hepatică centrală)
Avulsia hepatica
0
Se adaugă un grad pentru leziunile mulriple până la gradul III.