LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 16 Căile biliare 249
refluxul gastroesofagian, obstmcţia ureterală, sindromul de
intestin iritabil şi angina pectorală.
Testele de laborator, inclusiv numărul de leucocite, formula
leucocitară şi testele funcţiei hepatice pot fi complet
normale. De obicei, colica biliară se distinge de colecistita
acută prin prezenţa semnelor clinice caracteristice descrise
anterior şi prin absenţa leucocitozei. Ultrasonografia este
investigaţia iniţială de elecţie şi poate confi r ma prezenţa
calculilor biliari în >95% din cazuri.
Tratamentul iniţial al colicilor biliare include controlul
durerii şi monitorizare. Colecistectomia laparoscopică
electivă este indicată la majoritatea pacienţilor cu litiază
biliară simptomatică. La pacienţii cu istoric de intervenţii
chirurgicale abdominale multiple, colecistectomia clasică
este o opţiune. La anumiţi pacienţi, colangiografia intraoperatorie
este efectuată pentru a explora canalele biliare
şi pentru a stabili anatomia locală. Când sunt identificaţi
calculi în CBP, aceasta trebuie explorată în momentul
intervenţiei chirurgicale sau postoperator prin ERCP şi
sfincterotomie pentru extragerea calculilor.
Tratamentul non-chirurgical al calculilor biliari simptomatici
este rar utilizat din cauza siguranţei, eficacităţii
şi disponibilităţii colecistectomiei laparoscopice. Terapia
de dizolvare a calculilor este o opţiune la 15% dintre
pacienţii cu litiază biliară care nu tolerează intervenţia
chirurgicală şi la cei care refuză operaţia. Din păcate,
această abordare nu este eficientă. Aceste opţiuni terapeutice
includ dizolvarea cu sau fără litotriţie extracorporeală
cu undă de şoc (ESWL, extracorporeal schock
wave lithotripsy). Acidul ursodeoxicolic este substanţa
cel mai frecvent administrată. Aceasta reduce saturarea
bilei cu colesterol prin inhibarea secreţiei de colesterol.
Bila nesaturată rezultată dizolvă colesterolul solid din
calculii biliari. Acidul ursodeoxicolic se administrează
cel puţin 6 luni şi chiar timp de un an. Aceasta terapie
are o rată de dizolvare de 90% pentru calculii mai mici
de 5 111111 şi de 60% pentru calculii mai mici de 10 111111.
Cu toate acestea, există o recurenţă de 50% a calculilor
biliari în termen de 5 ani de la întreruperea terapiei. ESWL
a fost folosită în trecut pentru gestionarea litiazei biliare
la pacienţi selectaţi, dar utilizarea acestei proceduri este
limitată în prezent, deoarece aceşti pacienţi prezintă un
risc crescut pentru pancreatită şi pot forma calculi noi
după procedură.
Litiaza coledociană şi colangita acută
Prezenţa calculilor în CBP sau litiaza coledociană poate fi
primară sau secundară. Calculii primari sunt foa11e rari şi
se dezvoltă de novo în CBP. Calculii secundari sunt cei mai
f r ecvenţi şi provin din vezicula biliară, de unde trec prin
canalul cistic pentru a pătrunde în CBP. Deşi calculii mai
mici care ajung în CBP pot avansa în continuare în duoden,
coledocolitiaza poate produce colici biliare, obstrucţie,
colangită sau pancreatită.
Din punct de vedere clinic, aproximativ 50% dintre
pacienţii cu litiază coledociană pot rămâne asimptomatici.
Cu toate acestea, pacienţii pot prezenta colici biliare, icter
obstructiv, colangită şi pancreatită. Colica biliară a fost descrisă
mai sus. Icterul (scaune decolorate şi urină de culoare
închisă) asociat coledocolitiazei poate fluenta în intensitate
comparativ cu icterul progresiv provocat de afecţiuni maligne.
În prezenţa infecţiei concomitente, de obicei cu E. coli sau
K. pneumoniae, se instalează colangita acută, caracterizată
prin icter, dureri abdominale în HD şi febră asociată cu frisoane
(Triada Charcot). Un pacient cu colangită acută severă
supurativă poate dezvolta şoc septic. În această situaţie, în
plus faţă de triada Charcot, apare hipotensiunea şi starea de
confuzie psihică. Aceste cinci caracteristici constituie împreună
pentada Reynold. Colecistita acută diferă de colangita
acută prin absenţa obstrucţiei biliare şi a icterului. Examenul
clinic poate fi lipsit de semnificaţie la un pacient cu litiază
coledociană sau poate releva sensibilitate în HD, dacă este
prezentă colangita. De obicei, sensibilitatea la decompresie
nu apare, chiar şi în prezenţa colangitelor acute. Pe lângă
litiaza coledociană, icterul obstructiv sau colangita pot avea
ca etiologie neoplasmul periampular şi strictura, cel mai
f r ecvent fiind iatrogenă post colecistectomie sau secundară
unei pancreatite cronice. Sindromul Mirizzi, o afecţiune în
care un calcul mare din vezicula biliară comprimă canalul
hepatic comun, poate produce, de asemenea, icter obstructiv.
Evaluarea diagnostică a icterului asociat unei posibile
coledocolitiaze începe cu analizele paraclinice descrise
anterior. La pacienţii cu colangită, numărul de leucocite
este de obicei crescut. Obstrucţia canalului biliar, pa11ială
sau totală, duce la creşterea bilirubinei totale, cu o predominanţă
a componentei directe, creşterea marcată a FA şi
GGT serice şi creşteri uşoare ale AST şi ALT. Amilaza şi
lipaza serice pot fi crescute în cazul obstrucţiei canalului
pancreatic. Ecografia este investigaţia imagistică iniţială de
elecţie la pacienţii cu litiază coledociană şi colangită. Aceasta
evidenţiază f r ecvent dilataţii de căi biliare intrahepatice şi
extrahepatice împreună cu prezenţa de calculi în vezicula
biliară, ceea ce sugerează că litiaza este cauza probabilă a
obstrucţiei CBP. După cum s-a precizat anterior, de cele mai
multe ori, calculii din CBP nu pot fi vizualizaţi ecografic.
Colangiopancreatografia prin rezonanţă magnetică (MRCP),
ERCP sau PTC sunt cele mai bune teste pentru stabilirea
localizării şi sursei obstrucţiei canalului biliar. Avantajul
ERCP este acela că permite nu doar diagnosticarea litiazei,
dar şi extragerea calculilor. Figura 16-5 ilustrează o imagine
de MRCP a unui calcul în CBP distală.
Tratamentul litiazei coledociene depinde de experienţa
chirurgului şi situaţia clinică. Un pacient cu litiază
coledociană fără dovezi de colangită ar trebui să fie
supus colecistectomiei laparoscopice cu colangiografie
intraoperatorie, urmată, dacă se evidenţiază calculi, de
explorarea laparoscopică a CBP. În cazul în care calculii
nu pot fi evacuaţi din CBP prin explorare laparoscopică,
poate fi necesară explorarea canalului biliar prin chirurgie
deschisă sau prin ERCP postoperator şi sfincterotomie.
Colangita acută supurată, o afecţiune care poate pune
viaţa în pericol, necesită tratament urgent. Tratamentul
iniţial include reechilibrarea hidroelectrolitică şi antibioterapie.
Pacientul trebuie monitorizat atent într-o unitate
de terapie intensivă. Sunt prelevate hemoculturi şi este
iniţiată terapia cu antibiotice cu spectru larg care vizează
bacteriile Gram-negative. Orice tulburări de coagulare
trebuie corectate prin administrarea parenterală de vitamină
K sau de plasma proaspătă congelată înainte de o procedură
invazivă. Peste 70% dintre pacienţii cu colangită răspund
la acest algoritm de tratament, mai ales dacă calculul a
trecut din CBP în duoden. Când pacientul s-a recuperat din
episodul acut, trebuie efectuată colecistectomia. Pacienţii
care nu răspund la terapia iniţială ar trebui să beneficieze