LAWRENCE_EDITABIL

692 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
/
Arteră
cerebrală-------..:.....--11
anterioară
\
y
Arteră oftalmică
I
: Ramuri ale
...,.F"iil4,:P_ -:___
--------__::= arterei
'
I
; cerebrale
mijlocii
Anevrism
bilobat
--------------Arteră carotidă
internă
Figura 30-8. Artera carotidă internă cu un anevrism la nivelul arterei comunicante posterioare. (Din Lawrence PF. Essentia/s
of Surgica/ Special/ies. Ediţia a 3-a, Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)
mod caracteristic intraparenchimatoasă, mai degrabă decât
subarahnoidiană şi cu o incidenţă de 2-3% pe an pentrn
MAY tipice. Hemoragia survine cu precădere de la nivelul
porţiunii venoase cu perete subţire a malfonnaţiei, care
conţine sânge cu presiune arterială. MAY cu risc accentuat
de ruptură includ cele cu obstrucţii ale drenajului venos,
precum şi cele care asociază anevrisme ale arterelor nutritive.
Metodele de tratament potenţial curative includ radiaţii
ionizante înalt-focalizate şi livrate stereotactic într-o singură
doză înaltă (radiochirurgie stereotactică), sau rezecţia microchirurgicală
şi, rareori, embolizarea endovasculară. Atât
morbiditatea cât şi mortalitatea chirurgicală se corelează cu
dimensiunile leziunii, cu elocvenţa creierului afectat şi cu
prezenţa sau absenţa drenajului venos profund al nidusului
vascular. Radiochirurgia stereotactică produce proliferarea
celulelor miointimale de la nivelul canalelor vasculare, în
final rezultând în ocluzia completă a nidusului la aproximativ
75-80% dintre cazuti, în decursul a 3 ani. Embolizarea
endovasculară a MAY este rareori curativă. Cu toate acestea,
embolizarea poate servi ca o măsură de temporizare
profilactică împotriva resângerării iniţiale, precum şi ca o
metodă de optimizare a siguranţei şi eficienţei radiochirurgiei
stereotactice sau exciziei microchirnrgicale ulterioare.
Hemoragia subarahnoidiană anevrismală
Anevrismele saculare integre (,,beny") tind să apară la nivelul
bifurcaţiilor vasculare şi să se proiecteze în direcţia în care ar
fi mers fluxul sanguin în absenţa bifurcaţiei. Fonnele mult
mai rare de anevtisme cerebrale le includ pe cele fusifonne
(asociate adesea cu ateroscleroza) şi pe cele infecţioase (micotice).
Se consideră că aproximativ 5% dintre persoanele din
populaa generală a S.U.A. prezintă un anevrism sacular la un
moment dat. Aceste leziuni sunt denumite după ramura arterială
principală care se află la nivelul originii lor. Anevrismele
de circulaţie ante1ioară sunt mai f r ecvente (85%) decât cele
de circulaţie posterioară (15%) şi, în funcţie de studiile care
le rapo1tează, cele mai comune sunt cele de AcoA sau de
ACoP (Figura 30-8). A.nev1ismele sunt multiple în 20%
dintre cazuri, iar cele bilaterale în oglindă sunt prezente cel
mai frecvent la nivelul ACM, unnate de cele de la nivelul
pmţiunii intracavemoase a ACI. Predispoziţia la anevrisme
poate fi prezentă în familie, în mod particular la pacienţii cu
anevrisme multiple. Rata anuală de tuptură penttu anev1ismele
saculare cu diametrul >9 mm, este estimată a fi între 2-3%, în
timp ce la cele cu diamettul <5 mm, această rată este estimată
la I% sau chiar mai puţin.
HSA anevrismală este caracterizată printr-o cefalee severă
cu debut btusc, asociată adesea cu pierderea imediată a stării
de conştienţă. La pacienţii cu fotme mai uşoare, care nu îşi
pierd starea de conştienţă, cele mai f r ecvente simptome sunt
greaţa, vărsăturile, redoarea de ceafă, fotofobia şi somnolenţa.
Aproximativ 50 % dintre bolnavi vor avea în antecedente o
posibilă „hemoragie santinelă", marcată de cefalee severă
tranzitorie cu 1-2 săptămâni anterior HSA curente. Este
posibil ca restul pacienţilor cu starea de conştienţă nealterată
să se prezinte de fapt cu hemoragia lor santinelă. Examenul
obiectiv poate evidenţia meningism, iar examenul fundului
de ochi poate releva hemoragie subhialoidă. Aproximativ
35% dintre pacienţii cu HSAanevrismală decedează înainte
de a ajunge la spital sau înainte de a putea fi stabilizaţi. Alţi
40% vor deceda sau vor rămâne dependenţi funcţional, din
cauza deficitelor neurologice consecutive resângerării sau
vasospasmului ischemic. După HSA anevrismală, doar 25%
dintre pacienţi se vor întoarce la starea de independenţă
funcţională. Scanarea CT are o eficienţă de aproximativ 90%
în detectarea HSA acută şi sensibilitatea poate fi crescută la
aproximativ 95-98% prin efectuarea unei PL, la pacienţii cu
istoric înalt sugestiv, dar un CT negativ sau neconcludent.
Angio-CT poate determina rapid existenţa unui anevrism
cerebral şi poate ghida deciziile terapeutice ulterioare. HSA
este o boală extrem de periculoasă.