LAWRENCE_EDITABIL

486 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Trunchiul arterei
coronare stângi
______ Artera coronară
-"""' descendentă
anterioară
Figura 25-6. Angiografia coronariană evidenţiază o leziune
proximală la nivelul arterei descendente anterioare. (După
Lawrence PF. Essenlials of Surgical Special/ies. Ediţia a 3-a.
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)
acestuia până la rădăcina aortei şi ostiumurilor coronare,
unde substanţa de contrast injectată relevă angiografic
leziunile semnificative (Figura 25-6). Rezerva de flux
fracţionată şi rapo1iul instant wave-free, sunt măsurători
efectuate în timpul cateterismului coronarian, pem1iţând
evaluarea restricţiei de flux prin detectarea unei presiuni
scăzute la nivel lezional. Cateterismul poate include, de
asemenea, măsurarea gradienţilor presionali în ao11ă şi
ventriculul stâng. Ventriculografia stângă (în care substanţa
de contrast este injectată în cavitatea ventriculară stângă
pentru evaluarea funcţiei contractile a ventriculului stâng)
este uneori efectuată, iar rezultatele sunt rapo11ate ca o
fracţie de ejecţie globală cu descrierea suplimentară a
tulburărilor de cinetică parietală. În cazul suspiciunii unor
leziuni valvulare, pot fi necesare măsurători de presiune
mai ample.
Anatomia coronariană cuprinde cele două sisteme
arteriale coronare majore: stâng şi drept (vezi Figura 25-
1 ). Trunchiul a11erei coronare stângi se divide în artera
coronară descendentă anterioară (ADA) şi a11era coronară
circumflexă. A11era coronară dreaptă fumizează, de obicei,
o ramură care asigură nutriţia nodulului atrioventricular,
reprezentând originea a11erei coronare descendente posterioare
în 80-85% din cazuri (sistemul drept dominant).
Arterele diagonale şi perforantele septale sunt ramuri ale
ADA. Artera coronară obtuză marginală este ramură a
arterei coronare circumflexe. Ocluzia trunchiului ai1erei
coronare principale stângi asociază un prognostic sever,
fiind afectate teritorii miocardice întinse deservite atât de
artera circumflexă, cât şi de ADA. O stenoză de 50% a unei
artere coronare, vizualizată angiografic în două planuri,
califică leziunea ca fiind semnificativă hemodinamic.
Studii despre istoria naturală a bolii coronariene arată că
prognosticul se agravează pe măsură ce boala avansează
de la unul la trei vase, zone mai mari de miocard fiind
afectate. Cu toate acestea, nu este suficient să se identifice
boală coronariană uni-, bi- sau trivasculară, fără a stabili
teritoriul miocardic afectat de leziunile respective (miocardul
la risc). De exemplu, stenoza de grad înalt a unei a11ere
coronare drepte nedominante nu prezintă indicaţie pentru
revascularizare coronariană, în timp ce o leziune de grad
înalt a unei artere coronare dreapte dominante atrage după
sine efectuarea revascularizării miocardice.
Prezenţa disfuncţiei ventriculare stângi influenţează în
mod negativ prognosticul şi poate dicta tratamentul. Când
disfuncţia de pompă este urmarea prezenţei unor zone mari
de miocard cicatriceal, revascularizarea miocardică poate să
nu aibă nicio valoare. Cu toate acestea, miocardul „hibernant",
nefuncţional din cauza reducerii cronice a fluxului
coronarian sau miocardul „siderat" care prezintă disfuncţie
contractilă din cauza unui episod ischemic acut, constituie
leziuni reversibile ce pot beneficia de revascularizare cu un
rezultat bun, pe termen lung. În prezent, tehnicile actuale
permit revascularizarea miocardică sigură şi pentru pacienţii
cu o fracţie de ejecţie foarte mică (20%).
Tratament
În prezent, boala coronariană ischemică beneficiază
de 3 modalităţi terapeutice: terapie medicală, tehnici
percutane şi tratament chirurgical. Opţiunile terapeutice
trebuie individualizate în funcţie de simptome, anatomie
şi riscurile terapiei selectate. La toţi pacienţii, însă, modificarea
stilului de viaţă şi a obiceiurilor alimentare poate
aduce un beneficiu considerabil, în special, renunţarea la
fumat, strategiile de reducere a colesterolului şi scheme
de medicaţie personalizate.
Terapia medicală
Când riscul de apariţie a unui infarct miocardic este scăzut,
controlul simptomelor se realizează cu ajutorul medicaţiei.
Terapia medicală include tratamentul cu -blocante
penh·u a reduce la minimum creşterea frecvenţei cardiace
ca răspuns la cerinţele fizice şi emoţionale, blocanţi ai
canalelor de calciu pentru a scădea postsarcina şi pentru a
preveni vasospasmul coronarian şi nitraţi pentru a reduce
presarcina şi pentru a dilata vasele care asigură nutriţia
teritoriilor coronariene ischemice. Teoretic, abia după eşecul
medicaţiei maximale, un pacient este considerat candidat
pentru un alt mod mai invaziv de tratament.
Intervenţii percutane
Angioplastia coronariană transluminală percutană (ACTP)
se efectuează într-un laborator de cateterism cardiac cu
scopul restabilirii precoce a fluxului coronarian la nivelul
vaselor ocluzate pai1ial sau chiar total. Alte proceduri adiţionale
includ angioplastia laser, aterectomie şi montarea
stenturilor intracoronariene la nivelul leziunilor. Tehnica
presupune montarea unui fir de ghidaj la nivelul leziunii
coronariene sub control fluoroscopic şi orientarea de-a
lungul acestuia a unui balonaş de dilataţie care prin umflare
comprimă leziunea contrar peretelui vascular (Figura 25-
7). În mod similar, se plasează un stent intracoronarian,
deseori impregnat cu medicamente antiinflamatoare. În
unna inflaţiei balonului, stentul rămâne pe loc pentru a
ţine deschisă ai1era.