LAWRENCE_EDITABIL

484 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
sistem tampon pentru inversarea acidozei care rezultă din
metabolismul anaerob şi un agent hiperosmotic (ex. manito!)
pentru a reduce edemul intracelular. Pentru a evita o
distribuţie inegală a cardioplegiei administrate anterograd,
ce poate rezulta în cazul prezenţei stenozelor coronariene,
unii chirurgi administrează soluţia cardioplegică retrograd
prin sinusul coronar. Perioadele de ischemie miocardică
ce durează 1-3 ore sunt bine tolerate. Activitatea cardiacă
se reia după ce perfuzia normală este restabilită odată cu
declamparea aortei.
BOALA CARDIACĂ ISCHEMICĂ
Fiziopatologie
Boala cardiacă ischemică apare prin ocluzia sau stenoza
severă a vaselor epicardice mari, fiind adesea utmarea aterosclerozei
coronariene. Alte etiologii, mai puţin frecvente,
includ vasculitele sistemice, malfo1maţiile congenitale coronariene,
evenimentele embolice şi diecţia aortei toracice cu
implicarea ostiumurilor coronariene. In toate aceste afecţiuni,
mecanismul fiziopatologic principal este reprezentat de către
dezechilibrul dintre aportul şi necesarul miocardic de oxigen.
În mod convenţional, reducerea cu peste 50% a diametrului
transversal a unei artere coronare este considerată o leziune
care limitează fluxul sanguin. Angina pectorală este simptomul
clinic predominant al ischemiei miocardice, traducându-se
prin dureri toracice retrosternale resimţite sub fonna unei
presiuni cu iradiere la nivelul braţului. ,,Echivalenţele anginoase"
pot fi alte manifestări clinice ale bolii (ex. dureri la
nivelul mandibulei, la baza gâtului, la nivelul braţului sau
dispnee de efort). Diabeticii şi femeile pot să nu prezinte
simptomele tipice de angină dar pot, în schimb, să acuze
simptome nespecifice, precum disconfort gastro-intestinal
(GI), stare generală alterată şi dispnee.
Fiziologia oxigenării miocardice este unică, comparativ
cu cea a altor organe cu vascularizaţie terminală. Dacă alte
organe sunt perfuzate mai ales în timpul sistolei, inima
primeşte cea mai mare parte din fluxul sanguin în diastolă
(aproximativ 80%), atunci când presiunea intracavitară şi
gradientul presionai transmural rezultat sunt scăzute. Inima
extrage cel puţin 70% din oxigenul transportat de fluxul
sanguin capilar, înainte ca sângele să se întoarcă în sistemul
venos. În consecinţă, inima nu îşi poate satisface nevoile
metabolice crescute prin augmentarea extracţiei de oxigen
din sânge, aşa cum fac majoritatea celorlalte organe, ci prin
creşterea fluxului sanguin coronarian.
Aportul de oxigen către inimă este determinat de: durata
diastolei ( care scade pe măsură ce frecvenţa cardiacă creşte
sau atunci când există un obstacol în tractul de ejecţie al
ventriculului stâng), ele capacitatea de transport a oxigenului
clin sânge (nivelul hemoglobinei şi saturaţia în oxigen) şi de
fluxul sangvin coronarian. O stenoză care îngustează lumenul
unei artere coronare epicardice mari cu mai mult de 75%
(50% din diametrul transversal) împiedică creşterea fluxului
sanguin către teritoriul deservit ele acea arteră coronară în
cazul creşterii necesarului metabolic.
Necesarul miocardic de oxigen este condiţionat de trei
factori principali: (a) tensiunea parietală, măsurată prin legea
lui Laplace (tensiune = [presiune x rază]/2 x grosime
parietală); (b) frecvenţa cardiacă; şi (c) contractilitatea
inimii (Legea Starling). Legea lui Laplace rezumă efectele
presarcinii (raza cavitară şi presiunea intracavitară în
timpul diastolei), ale postsarcinii şi ale grosimii peretelui
(modificări compensatorii la creşteri cronice în postsarcină).
Etiologia aterosclerozei cardiovasculare este multifactorială,
fiind o boală progresivă care poate să apară, la nivel
microscopic, chiar şi la adolescenţi. Leziunile se dezvoltă
în timp, ca unnare a depunerii lipidelor la nivelul intimei
peretelui vascular, împreună cu produse sanguine, ţesut fibros
şi calciu. Afecţiunea at răsunet clinic după constituirea unei
stenoze semnificative. In plus, plăcile de aterom dinamice ( cu
spasm intennitent), ruptura sau fisura unei plăci coronariene
aterosclerotice cu hemoragie parietală sau tromboză acută pot
contribui la episoade de ischemie sau la apariţia infarctului
miocardic, chiar dacă necesarul miocardic de oxigen nu este
crescut. Recent, factorii asociaţi cu inflamaţia şi răspunsul
inflamator au fost implicaţi în aceste modificări.
Numeroşi factori sunt recunoscuţi a fi implicaţi în apariţia
aterosclerozei cardiovasculare, printre care amintim factorii
genetici, hipertensiunea a1terială, diabetul, obezitatea,
hipercolesterolemia, stresul, sedentarismul şi fumatul. O
parte dintre aceşti factori pot fi modificaţi, ameliorând
astfel progresia bolii.
Tablou clinic şi evaluare
Anamneză şi examen fizic
Senzaţia de presiune toracică sau durerea retrosternală
( adesea cu iradiere la nivelul braţului) severe, cu debut acut,
însoţite de transpiraţii, greaţă şi vărsături conturează, de
obicei, tabloul clinic. În cazuri grave, pacienţii pot prezenta
insuficienţă cardiacă acută, manifestată prin edem pulmonar
sau hipotensiune. Aceste condiţii traduc apariţia unui infarct
miocardic acut sau a unei angine instabile severe şi impun
diagnostic şi tratament de urgenţă.
O pa1te dintre pacienţi prezintă forma stabilă a bolii
coronariene cronice, expresia clinică fiind angina pectorală
asociată cu diferite grade de efott fizic. Anamneza şi examenul
clinic minuţios sunt adesea cele care ridică suspiciunea
de boală coronariană ischemică. Anamneza trebuie să se
concentreze pe definirea naturii şi localizării disconfmtului,
identificându-se totodată şi factorii precipitanţi (ex. efo1t
fizic intens, stres emoţional). Este obligatoriu să se realizeze
diagnosticul diferenţial cu alte cauze de durere toracică,
precum disconfo1tul epigastric dat de pirozis, pericarditele,
pleuritele, bursitele sau afecţiunile inflamatorii ale peretelui
toracic. De altfel, sunt impo1iante antecedentele heredo-colaterale
referitoare la istoricul familial de boli cardiace,
hipertensiunea arterială, diabetul sau afecţiuni ale ţesutului
conjunctiv. Totodată, trebuie obţinute informaţii despre
stilul de viaţă (fumat, exerciţii fizice, obiceiuri alimentare
şi tratamentul medicamentos.
Examenul aparatului cardiovascular poate evidenţia
semnele unei afectări aterosclerotice multivasculare, precum
prezenţa suflurilor carotidiene, anevrisme ale aortei abdominale,
absenţa pulsurilor periferice, semne de ischemie la
nivelul membrelor inferioare şi la nivel cerebral. Examenul
cordului relevă creşterea matităţii cardiace, sufluri sau aritmii
sugestive pentru insuficienţa cardiacă. Semnele de insuficienţă
cardiacă includ raluri, prezenţa edemelor periferice şi
a hepatomegaliei. Decelarea unui suflu cardiac trebuie să