LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 4 Sângerările chirurgicale 43
avut niciodată un episod trombembolic, profilaxia prin dispozitive
de compresie pneumatică sau heparină în doze mici
este adecvată. Profilaxia trombozei venoase profunde este,
de asemenea, tratată în detaliu în Capitolul 1, Evaluarea
perioperatorie şi managementul pacienţilor chirurgicali.
Cazuri particulare
Multiple subgrupe de pacienţi frecvent întâlniţi reprezintă
cazuri pai1iculare în ceea ce priveşte tulburările hemoragice
sau stările procoagulante. Femeile însărcinate prezintă o
creştere a volumului sanguin circulant asociat cu o anemie
relativă, precum şi nivele crescute de factor VIII, fibrinogen
şi alţi factori ai coagulării. Tromboza şi embolia pulmonară
sunt principalele cauze de deces la femeile însărcinate.
Riscul de apariţie este maxim în timpul celui de-al treilea
trimestru şi după naştere. Heparinele cu greutate moleculară
mică şi heparina nefracţionată reprezintă tratamentul anticoagulant
electiv la femeile gravide.
Fiziologic, copiii şi adolescenţii sănătoşi se deosebesc puţin
faţă de adulţi.
Îmbătrânirea nu aduce modificări majore proceselor de
hemostază; cu toate acestea, îmbătrânirea este asociată cu
creşterea apariţiei comorbidităţilor şi cu scăderea rezervelor
fiziologice. Din acest motiv, atunci când hemoragia şi
coagulopatia apar la persoanele în vârstă, evenimentul este,
de obicei, mai grav şi asociat cu un prognostic mai slab.
Pacientul cu ciroză, insuficienţă hepatică acută (incluzând
hepatita şi „ficatul de şoc") şi alte disfuncţii hepatice prezintă
o coagulopatie metabolică ca urmare a scăderii producţiei de
proteine. Măsurarea INR este o modalitate de a monitoriza
funcţia de sinteză hepatică. Nivelurile bilirubinei, amoniemiei
şi transaminazelor nu sunt măsurători utile în determinarea
coagulopatiei la pacienţii cu afecţiuni hepatice. Paradoxal,
pacienţii cu afecţiuni hepatice pot prezenta hemoragiii, stă1i
de hipercoagulabilitate sau chiar ambele simultan, deoarece
există un dezechilibru dublu, atât al anticoagulării cât şi al
proceselor procoagulante.
Pacienţii cu insuficienţă renală sunt mai predispuşi la apariţia
sângerărilor, din cauza disfuncţiei trombocitare, secundară
uremiei. Anticoagulantele utilizate în timpul procesului de
dializă, acumularea substanţelor medicamentoase din cauza
scăderii eliminării acestora şi anemia p1in diluţie,joacă, de
asemenea, un rol în creşterea riscului hemoragic al pacienţilor.
Dializa poate ajuta la corectarea acestor probleme, dar nu le
poate elimina. Pacienţii aflaţi în dializă au, de asemenea, un
risc de evenimente trombotice din cauza activării cronice a
trombocitelor produsă de contactul acestora cu suprafeţele
sintetice ale aparatului de dializă sau cu grefa chirurgicală
care asigură accesul venos.
TERAPIA CU COMPONENTE SANGUINE
Tiparea şi testarea compatibilităţii
componentelor sanguine
Există peste 600 de antigeni eritrocitari clasificaţi în 22 sisteme
antigenice. Doar două grupe au relevanţă imunologică:
sistemele ABO şi Rhesus. Un individ trebuie să primească
sânge compatibil din punct de vedere al sistemelor ABO/
Rh. Tncompatibilităţile ABO sunt cele mai frecvente cauze
ale reacţiilor transfuzionale fatale.
Testarea compatibilităţii este practicată după identificarea
ABO/Rh. Procesul implică amestecarea serului primitorului
cu eritrocitele donatorului. AnticoqJii împotriva eritrocitelor
donatorului prezenţi în serul primitorului vor provoca o
reacţie de aglutinare pozitivă, contraindicând astfel trnnsfuzia
acelor hematii.
Transfuzia de eritrocite
Elit:rocitele sunt disponibile pentrn transfuzie sub f01111ă de:
(I) sânge integral, (2) MER, (3) e1itrocite deplasmatizate, (4)
masă eritrocitară_ deleucocitată şi (5) e1itrocite divizate sau
de uz pediatiic. ln prezent, nu există indicaţii fe1me pent111
ti·ansfuzia de sânge integral, cu excepţia necesităţii unui volrn11
ti·ansfuzional impo11ant sau a unei transfuzii salvatoare de
viaţă când produsele sanguine nu sunt disponibile. Eriti·ocitele
deplasmatizate şi masa e1itrocitară deleucocitată sunt folosite
în cazul pacienţilor care au avut hipersensibilitate sau reacţii febrile
nonhemolitice la tl,msfuzia de MER sau pent111 pacienţii
ti·ansplantaţi. Transfuzia de MER este indicată când masa
e1itrocitară este redusă (reflectată în concenti·aţia hemoglobinei
şi/sau nivelul hematocritului), cu compromiterea consecutivă
a livrării oxigenului la ţesuturi şi organe. Decizia efectuă1ii
ti·ansfuziei şi a cantităţii de sânge ti·ansfuzat este multifact01ială
şi ti·ebuie individualizată pe bază mai multor factori, precum (I)
cauza anemiei; (2) gradul şi caracterul acut/cronic ale anemiei;
(3) afecţiuni medicale existente, în pa11icular boli cardiace,
pulmonare şi renale; (4) anticiparea necesarului de tl,msfuzii
viitoare; şi (5) instabilitatea hemodinamică.
Pungile de MER sunt tipic conservate la l-6 ° C. În aceste
flacoane, eritrocitele au o durată de viaţă de aproximativ 42
de zile. O unitate de MER conţine aproximativ 200 mL de
eritrocite şi 30 mL de plasmă înti·-un volum total de 31 O mL.
Hematocritul unei unităţi tipice de MER este de aproximativ
57%. Transfuzia unei unităţi de MER la un pacient cu o
greutate medie de 70 kg poate creşte hematocritul cu 3%
şi concenti·aţia de hemoglobină cu I g/dL.
Factori ce indică necesitatea transfuziei
Este impo11ant de reţinut că anemia izolată nu este o indicaţie
a transfuziei în majoritatea populaţiei; mai degrabă, simptomele
asociate anemiei pot indica necesitatea tl,msfuziei. Numeroase
studii reti·ospective ce au inclus o varietate de populaţii de pacienţi
au evidenţiat o asociere înti·e tl-ansfuzia de sânge şi o evoluţie
nefavorabilă a statusului pacientului. În esenţă, tl-ansfuzia de
componente sanguine reprezintă un transplant tisular, asociat
cu toate problemele imunologice aferente. Decizia de a transfuza
ti·ebuie luată pe baza nevoilor fiziologice individuale şi a
circumstanţelor clinice. Pacienţii care prezintă sângerare activă
ar ti·ebui să beneficieze de transfuzii echilibrate pe baza stării
lor hemodinamice şi a profilului coagulă1ii.
Transfuzie de plasmă proaspătă congelată
Indicaţiile penti·u transfuzia de PPC includ pacienţii cu
probe de laborator care demonstrează prezenţa unor deficite
multiple ale factorilor de coagulare (ex. PT sau aPTT
anon11al crescute) cu sângerare manifestă clinic sau la care
este necesară efectuarea unei proceduri invazive. Deficitele
factorilor de coagulare pot apărea ca rezultat al coagulopatiei
de diluţie consecutive transfuziei masive sau resuscitării, al
defectelor congenitale de sinteză, al medicaţiei anticoagulante
precum warfarina sau heparina, al afecţiunilor hepatice,
al malnutriţiei şi al altor afecţiuni dobândite.