LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 19 Chirurgia endocrină 295
TABELUL 19-1. Categorii de diagnostic ale Sistemului
Bethesda de raportare a citologiei tiroidiene
Clasa Bethesda
li
III
IV
V
VI
Categorie de
diagnostic
Non-diagnostic
(necorespunzător)
Benign
LFSI sau ASI
Neoplasm folicular
(sau suspiciune de
neoplasm folicular)
Suspiciune de
malignitate
Malign
Riscul de
malignitate
(%)
5-10
0-3
10-30
25-40
50-75
97-99
LFSI, leziuni foliculore cu semnilicofie diognosrică incerră; AS/ oripie cu
semnilicofie diagnosrică mcerră.
Date din Ci bas ES, Ali Sl. The 2017 Berhesda sysrem for reporting thyroid
cytopathology. Thyroid. 2017;27: 1341-1346; Haugen BR, Alexander EK, Bib/e
KC, er al. 2015 American Thyroid Associarion Managemenr guidelines for
adulr parienrs with rhyroid nodules and differenriated rhyroid cancer: rhe
American Thyroid Associarion guidelines task force on rhyroid nodules and
differenriated thyroid cancer. Thyroid. 20 I 6;26(1 ): 1-133.
sugestive, dar nu definitorii de neoplazie tiroidiană.
6. Malign: include cancerul tiroidian papilar, cancerul
tiroidian medular, limfomul tiroidian, cancerul anaplazic
sau cancer metastazat la nivelul glandei tiroide.
Rezultatele citologice de tipul LFSI/ASI sau neoplazie
foliculară sunt frecvent descrise ca nedeterminate. Riscul
neoplaziilor în astfel de situaţii este de 10-40%. Dacă repetarea
FNA confi r mă caracterul nedeterminabil al probei,
pot fi efectuate în continuare următoarele teste moleculare:
1. Analiza mutaţională, care detectează markerii moleculari
ai neoplaziei (oncogene)
2. Secvenţiere genomică a ARNm de clasificare, care
măsoară nivelul de activitate al mai multor gene din
nodulul tiroidian
3. Expresia genică a ARNm combinată cu analiza mutaţională
Aceste teste moleculare au o valoare predictivă negativă
crescută pentru neoplazii. Acestea permit o mai bună stratificare
a riscului şi reduc nevoia de intervenţie chirurgicală pentrn
stabilirea diagnosticului. Sunt însă foarte scumpe; valoarea
lor predictivă este dependentă şi de prevalenţa cancernlui în
populaţia nodulilor tiroidieni cu caracter nedeterminat analizaţi
de un clinician. Astfel, folosirea acestor teste se indică
în funcţie de factorii clinici şi locali. Lobectomia tiroidiană
de diagnostic este o alternativă la testarea moleculară şi este
preferată în cazul nodulilor simptomatici.
Utilitatea scintigrafiei tiroidiene este limitată în managementul
nodulilor tiroidieni, deoarece niciun criteriu
scintigrafic nu este diagnostic pentru cancerul tiroidian,
aşa cum scintigrafia nu poate exclude cancerul tiroidian.
Scintigrafia poate fi valoroasă în cazul pacienţilor cu hipertiroidism
şi boală nodu lară decelată clinic sau ecografic,
pentru diferenţierea adenomului toxic tiroidian de guşa
multinodulară toxică.
Pacienţilor cu istoric personal de expunere la radiaţii
ionizante sau cu istoric familial de sindrom MEN, ar trebui
să li se monitorizeze nivelele serice ale calciului. La pacienţii
cu rude de gradul I cu sindrom MEN2, se fac determinări de
laborator ale metanefrinelor plasmatice, pentrn identificarea
unui eventual feocromocitom funcţional (FEO). Carcinomul
medular este singura formă de neoplazie tiroidiană care se
exprimă printr-un marker tumoral, determinat în ser (calcitonina).
Nivelele serice de tireoglobulină pot fi crescute
în cancerul papilar sau folicular, dar de asemenea pot fi
crescute şi în patologia tumorală benignă, pierzându-şi
astfel semnificaţia diagnostică. Dozarea tiroglobulinei nu
este utilă înainte de o tiroidecotmie totală.
Tratament
Tratamentul optim al pacienţilor cu noduli tiroidieni depinde
de tipul de leziune, de prezenţa sau absenţa simptomelor
şi, cel mai important, de rezultatul FNA şi de riscul de
malignitate (Figura 19-5).
1. Non-diagnostic. Al doilea cel mai întâlnit rezultat al FNA.
Malignitatea nu poate fii stabilită în cazul unui număr
insuficient de celule foliculare prelevate. Astfel, la aceşti
pacienţi, FNA se repetă peste 4-6 săptămâni, de preferat
sub ghidaj ecografic. Dacă două FNA repetate au rezultatul
neconcludent, se va practica chirurgia de diagnostic
(de obicei, lobectomie tiroidiană) sau monitorizarea, în
funcţie de dimensiunea nodulului tiroidian, caracteristicile
ecografice şi particularităţile pacientului.
2. Nodul benign. Acesta este cel mai întâlnit rezultat al FNA.
De obicei, pacienţii cu noduli benigni sunt monitorizaţi
în timp, fără a se inteveni chirurgical. Terapia de supresie
tiroidiană nu este recomandată. în aceste situapi clinice
se recomandă repetarea ecografiilor periodic, pentrn a
identifica eventuale creşteri în dimensiuni sau alte modificări
ale nodulilor. Iniţial, intervalul de monitorizare este de
12-24 luni, apoi se modifică în funcţie de aparipa unor
modificări sau de staonarea nodulilor. Dacă nodul creşte
semnificativ în dimensiuni sau apar modificări ecografice
suspecte sau simptome noi, se recomandă repetarea FNA.
3. Nodul nedetenninat. În cazul pacienţilor cu cancer folicular
sau rezultate repetate ale FNAde tip LFSI/ASI, lichidul de
aspiraţie ar trebui testat molecular. Dacă testarea moleculară
nu este disponibilă, se practică chirurgia de diagnostic (de
obicei, lobectomia tiroidiană). Pacienţii astfel operap, pot
necesita tiroidectomie totală, dacă intraoperator se identifică
o leziune tiroidiană canceroasă cu risc înalt.
4. Suspiciune de malignitate. Nodulii care fac parte din
această categorie au un risc înalt de malignitate. în
cazul lor se recomandă intervenţia chirurgicală. Testarea
moleculară nu este indicată la această categorie.
5. Nodul malign. La aceşti pacienţi se recomandă intervenpa
chirurgicală.
Când se practică lobectomia sau tiroidectomia totală,
trebuie acordată o mare atenţie prezervării glandelor paratiroide
şi a vascularizaţiei acestora. Ocazional, este necesar
autotransplantul unei glande paratiroide la nivelul muşchiului
stemocleidomastoidian, această procedură fiind necesară dacă
vascularizaţia aferentă paratiroidei este afectată în timpul
operaţiei. Prezervarea nervului laringeu recurent şi a ramului