LAWRENCE_EDITABIL

412 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
este agitat, plânge şi prezi!1tă o poziţie antalgică, cu flexia
genunchilor pe abdomen. Intre episoadele dureroase, pacientul
se prezintă iniţial cu stare generală bună, însă poate
deveni letargic. Vărsăturile alimentare sunt frecvente şi
devin ulterior bilioase sau chiar fecaloide, pe măsură ce se
instalează fenomenele de ocluzie. Scaunele au un aspect
caracteristic, de ,Jeleu de coacăze", cu mucozităţi şi urme
de sânge, ca urmare a congestiei şi ischemiei de la nivelul
mucoasei intestinale.
La examenul clinic pacienţii pot fi agitaţi sau somnolenţi
şi pot prezenta semne de deshidratare. La palpare, se poate
identifica o formaţiune pseudotumorală în cadranul abdominal
superior drept. La tuşeul rectal se pot exprima sânge şi
mucozităţi. Radiografia abdominală pe gol poate fi nonnală
sau poate evidenţia iniţial absenţa pneumatizării intestinale
în cadranul inferior drept. Ulterior, se vor constitui nivelele
hidroaerice sugestive pentru ocluzia intestinală.
Diagnosticul acestei afecţiuni poate fi adesea dificil de
stabilit din cauza semnelor clinice nespecifice. Investigaţia
standard pentru diagnosticul şi tratamentul invaginaţiei este
clisma baritată sau pneumatică. Invaginaţia ileocolică apare
ca un defect de umplere la nivelul colonului ce nu permite
trecerea substanţei de contrast (Figura 23-22). Ecografia
poate şi ea să fie utilă pentru diagnosticul invaginaţiei, cu
evidenţierea intestinului telescopat sub fonna unei mase
localizată în flancul drept şi a obstrucţiei fluxului prin
valvula ileocecală.
Tratament
Presiunea coloanei de aer (de preferat) sau a substanţei de
contrast din timpul clismei este utilizată pentru reducerea
invaginaţiei, rata de succes fiind de 90%. Dacă iniţial invaginaţia
este redusă doar parţial, clisma poate fi repetată
la câteva ore. După dezinvaginare, pacientul va rămâne
sub obse1vaţie 24 de ore. În cazul în care nu se reuşeşte
reducerea invaginaţiei cu ajutorul clismei, pacientul va
necesita intervenţie chirurgicală, fie prin abord clasic, fie
prin abord laparoscopie. Se va realiza reducerea manuală
a invaginaţiei şi se vor inspecta ansele intestinale pentru a
detennina dacă există sau nu un punct de plecare patologic
pentru invaginaţie. Pacientul necesită reechilibrare hidroelectrolitică
şi antibioterapie.
Prognostic
Rata de recurenţă a invaginaţiei este de 5-8%, indiferent
de metoda utilizată pentru reducere.
Diverticul Meckel
Diverticulul Meckel apare la 2% din populaţia generală şi
reprezintă un rest embrionar situat la nivelul ileonului la
aproximativ 100 cm de valvula ileocecală.
Fiziopatologie
50% dintre pacienţii simptomatici prezintă dive1ticulul
Meckel ce contine în interior tesut heterotopic, cel mai
frecvent de tip gastric. În timp! vieţii intrauterine, sacul
vitelin comunică cu intestinul fetal prin intennediul ductului
omfaloenteric. Dacă această structură nu involează şi
rămâne deschisă, conţinutul intestinal poate fi drenat prin
ombilic, cu formarea unei fistule omfaloenterice. Frecvent
însă, doar segmentul ataşat de intestin rămâne permeabil,
dete1minând apariţia dive1ticulului Meckel. Capătul distal
al acestuia poate fi liber sau, în unele cazuri, poate fi ataşat
printr-un cordon fibros de ombilic.
Tablou clinic şi evaluare
Frecvent pacienţii cu dive1ticul Meckel sunt asimptomatici,
însă în unele cazuri ei pot prezenta complicaţii cum ar fi hemoragia
digestivă, obstmcţie şi inflamaţie. Hemoragia digestivă
este detetrninată de ulceraţia mucoasei gastrice ectopice de la
nivelul dive1ticulului şi apare de regulă la pacienţii cu vârstă
mică (sub 5 ani). Dive1ticulul Meckel ce conţine în interior
mucoasă gastrică poate fi identificat la scintigrafia cu Technetium-99m,
trasorul utilizat având tropism pentru aceasta.
Dive1ticulul Meckel poate fi o cauză de ocluzie intestinală,
fie ca punct de plecare patologic pentru invaginaţie
sau, în cazul în care este ataşat de ombilic printr-un cordon
fibros, poate determina apariţia de volvulus intestinal.
Diverticulita Meckel apare de regulă la copilul mare şi
este aproape întotdeauna greşit diagnosticată preoperator
ca apendicită, din cauza simptomatologiei similare. Dacă
în timpul inte1venţiei chirurgicale apendicele este indemn,
ileonul terminal trebuie verificat cu atenţie pentru a exclude
existenţa dive1ticulitei Meckel.
Figura 23-22. lntususcepţie ileocolică. Clismă baritată eviden\iază
un defect de umplere la nivelul colonului transvers. (Din Lawrence
PF. Essentials of S11rgical Specialties. 3rd ed. Philadelphia, PA:
Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)
Tratament
Diverticulul Meckel simptomatic se va rezeca prin abord
clasic sau laparoscopie. Dive1ticulul asimptomatic, descoperit
întâmplator în timpul unei inte,venţii chirnrgicale poate
fi rezecat dacă copilul este mic, dacă baza de implantare