LAWRENCE_EDITABIL

176 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
pacienţi evidenţiează manifestările observate în BUP necomplicată.
Caracterul ref r actar trebuie să avertizeze clinicianul
cu privire la posibilitatea existenţei unor cauze mai rare de
ulceraţie (vezi secţiunea privind sindromul Zollinger-Ellison).
Tratament
Tratamentul BUP complicate implică, de obicei, o fază iniţială
de stabilizare. În această perioadă, pacientul este resuscitat şi
se instituie terapii conse1vatoare. In funcţie de complicaţia
apărută şi de răspunsul la tratament, această fază poate fi
definitivă. În caz contrar, pacientul va necesita inte1venţie
chirurgicală. În momentul intervenţiei chirurgicale, două
obiective sunt esenţiale: (I) tratamentul complicaţiei şi (2)
efectuarea unui procedeu antisecretor definitiv pentru a
reduce la minimumriscul de recidivă al ulcerului (discutată
în secţiunea despre boala ref r actară).
Figura 13-5. Radiografia de torace în poziţie verticală şi incidenţă
antero-posterioară, evidenţiază f r ecvent aer în spaţiul
subcliaf r agmatic (săgeţile albe) la pacienţii cu ulcer gastric perforat.
prezenţa H. pylori. Pacienţii cu ulceraţii hemoragice trebuie
să aibă determinări în dinamică ale hemoleucogramei şi ale
hematocritului, dar şi ale tabloului complet al coagulării.
De asemenea, trebuie determinat grupul sanguin, RH-ul şi
testul de compatibilitate sanguină.
Pacienţii cu obstrucţie în evacuarea gastrică rezultată
în urma cicatrizării leziunilor ulceroase cronice vor descrie
incapacitatea de a tolera aport11l oral. În special, aceştia vor
descrie vărsăturile alimentare la scurt timp după ingestie, la
fel ca sugarii cu stenoză pilorică (vezi Capitolul 3, Chirurgie
pediatrică în: Lawrence PF, Bell RM, Dayton MT, şi colab,
ed. Essentials of Surgical Specialties. Ediţia a 3-a.). Istoricul
de scădere ponderală este f r ecvent întâlnit. Aceşti pacienţi
întârzie adesea să solicite asistenţă medicală. Drept um1are,
aceşti pacienţi prezintă diferite grade de deshidratare. Examinarea
fizică poate releva distensia abdomenului superior,
scăderea turgorului cutanat, mucoase deshidratate sau unde
peristaltice epigastrice. Evaluarea ar trebui să se axeze pe
detenninarea tulburărilor metabolice. Nivelmile electroliţilor
şi creatinina sunt infom,ative. Adesea, aceşti pacienţi dezvoltă
o alcaloză metabolică hipokalemică, hipocloremică. În cazuri
grave, vor prezenta acidu1ie paradoxală, deoarece tubii renali
distali sacrifică ioni de hidrogen pentru ionii de potasiu (vezi
Capitolul 3, secţiunea despre lichide şi electroliţi).
Î.n cele din um1ă, pacienţii cu ulceraţii ref r actare la tratament
vor avea simptome ale bolii persistente după o terapie
medicamentoasă adecvată. Adesea, aceşti indivizi sunt supuşi
mai multor tratamente pentru ulceraţii, fără ameliorare sau
vindecare. Î.n plus, aceştia pot dezvolta recidiva bolii după o
terapie iniţială aparent încununată de succes. Din fericire, astfel
de pacienţi sunt mai puţin f r ecvenţi. Examenul fizic la aceşti
Perforaţia
Un ulcer perforat este o urgenţă chirurgicală. Pacienţii sunt
pregătiţi pentru intervenţia chirurgicală prin resuscitare
volemică şi evacuarea stomacului prin montarea unei sonde
nazogastrice. În momentul explorării chirurgicale, se caută
locul perforaţiei. De obicei, este vorba de un ulcer situat la
nivelul peretelui anterior al bulbului duodenal. Din cauza
IPP-urilor puternice şi a succesului în tratarea H. pylori,
tratamentul chirurgical al unei perforaţii implică mai rar
efectuarea unei operaţii definitive de reducere a acidităţii
gastrice. Mai frecvent, se practică sutura ulcernlui cu omentoplastie
(Graham patch), urmată de un tratament intensiv cu
IPP şi antibiotice pentru eradicarea H. pylori. Au fost descrise
atât intervenţii chirurgicale deschise, cât şi laparoscopice de
reparare a ulcerelor duodenale simple perforate.
Ulcerele duodenale perforate complexe pot reprezenta o
provocare terapeutică. Ulcerele mari, friabile sunt dificil de
închis. În astfel de circumstanţe, este necesară o procedură
mai extinsă. Acestea se concentrează pe acoperirea perforaţiei
sau excluderea acesteia din circuitul gastrointestinal.
Drenajul adecvat al regiunii duodenale este esenţial.
În cazuri rare, pacienţii cu ulcer perforat pot fi trataţi
nonchirurgical. De obicei, pacientul este un individ vârstnic
stabil din punct de vedere clinic, cu multiple tare medicale,
care se prezintă relativ târziu (12 sau mai multe ore) după
debutul simptomatologiei. Din cauza riscului operator
ridicat, aceşti pacienţi sunt trataţi cu decompresie gastrică
prin montarea unei sonde nazogastrice, resuscitare volemică,
oprirea alimentaţiei orale, examinarea în dinamică a abdomenului
şi efectuarea în dinamică a testelor de laborator. Dacă
perforaţia s-a închis, simptomatologia se ameliorează şi se
evită intervenţia chirurgicală. Deteriorarea clinică impune
adesea intervenţia chirurgicală.
Hemoragia
La pacienţii cu hemoragie gastrointestinală superioară, este
necesar să se asigure stabilizarea iniţială a pacientului care
implică montarea a cel puţin două linii venoase cu debit mare
şi resuscitare volemică, confo1m ghidurilor Advanced Trauma
Life Supp01t. Decompresia gastrică prin montarea unei sonde
nazogastrice, terapia IPP în doze mari şi corectarea t11lburărilor
de coagulare sunt, de asemenea, intervenţii imp01tante.
Hemoragia este tratată iniţial prin endoscopie digestivă
superioară. Opţiunile includ electrocauterizare sau terapie
prin injectare. Folosind astfel de tehnici, majoritatea cazurilor