LAWRENCE_EDITABIL

172 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
aspiraţiei pe sonda nazogastrică. O scădere inexplicabilă
a hemoglobinei sau instabilitatea hemodinamică indică
sângerarea. Tratamentul trebuie început imediat şi constă
în stabilizarea şi resuscitarea volemică. Endoscopia superioară
confirmă diagnosticul şi poate necesita lavaj gastric
înainte sau în timpul procedurii pentru a evacua stomacul de
cheaguri. Tratamentul zonelor izolate de sângerare include
electrocauterizare, injectarea de agenţi vasoconstrictori
sau terapie cu laser. Se realizează optimizarea suprimării
acidităţii gastrice şi sunt pregătite la centrul de transfuzii
derivate de sânge pentru transfuzie imediată sau ulterioară
în funcţie de parameh·i clinici. Hemoleucograma ghidează
terapia şi urmăreşte evoluţia clinică.
In cazurile de sângerare persistentă, sunt necesare intervenţii
agresive. Angiografia selectivă ( de obicei a arterei
gastrice stângi) cu embolizare este o opţiune, iar intervenţia
chirurgicală este alta. Sutura in situ a eroziunilor care sângerează,
cu sau fără vagotomie şi piloroplastie (vezi secţiunea
privind boala ulcerului peptic complicat), este o procedură
conservatoare rapidă care controlează hemoragia la aproximativ
50% dintre pacienţi. Dacă sângerarea continuă sau
reapare, gastrectomia totală este wmătoarea linie terapeutică.
Sindromul Mallory-Weiss
Hemoragia digestivă superioară secundară rupturii liniare a
mucoasei lajoncunea gastroesofagiană este un fenomen bine
descris cunoscut sub numele de sindromul Malloty-Weiss.
De obicei, această sângerare apare după episoade în care o
manevră Valsalva intensă provoacă stres mecanic asupra
mucoasei din această regiune. Refluxul ( din intoxicaţia acută
cu alcool), ridicarea de greutăţi mati, naşterea, vărsăturile,
contuziile abdominale şi convulsiile au fost asociate cu sindromul
Mallo1y-Weiss. Pacienţii se prezintă în mod obişnuit
cu hematemeză, melenă sau hematochezie. Examinarea se
concentrează pe evaluarea hemodinamică şi verificarea sursei
de sângerare. Se montează sonda nazogastrică şi se efectuează
lavaj gastric. Prezenţa sângelui impune evaluarea endoscopică.
Leziunea mucoasei este evidenţiată prin vizualizarea
retrogradă cu endoscopul flexibil. Scintigrafia nucleară sau
angiografia selectivă pot fumiza, de asemenea, un diagnostic
dacă endoscopia nu este disponibilă. Investigaţiile de laborator
trebuie să includă detenninarea parametri lor coagulării, hemograme
seriate şi detenninarea grnpului sangvin şi a RH-ului.
Tratamentul iniţial implică resuscitare hidroelectrolitică
şi stabilizare cu iniţierea terapiei pentru scăderea acidităţii
gastrice, fie cu IPP, fie cu blocanţi ai receptorilor H 2 . Majoritatea
sângerărilor se vor opri fără alte intervenţii; cu toate
acestea, dacă sângerarea persistă, se repetă endoscopia.
Electrocauterizarea sau terapia prin injectare endoscopică
sunt opţiuni pentru a opri sângerarea. Angiografia selectivă
cu embolizare poate fi, de asemenea, o manevră terapeutică.
Intervenţia chirurgicală este o ultimă soluţie. Prezenţa unei
coloraţii subseroase de-a lungul micii curburi în momentul
explorării este patognomonică. Se practică gastrotomie cu
suh1ra in sih1 a tuturor zonelor care prezintă sângerare.
Polipii gastrici
Polipii gastrici sunt rari, dar odată cu creşterea utilizării
endoscopiei digestive superioare diagnostice, a crescut
şi incidenţa identificării polipilor. Polipii gash·ici pot fi
hiperplastici sau adenomatoşi. Polipii hiperplastici sunt mai
frecvenţi şi sunt, de obicei, benigni, deşi rar poate apărea o
transformare neoplazică. Polipii adenomatoşi au un risc mai
mare de degenerare malignă, în special cei> 1,5 cm. Atunci
când se întâlnesc polipi gastrici, trebuie luată în considerare
posibilitatea existenţei altor polipi în tractul gastrointestinal
şi a sindroamelor polipozice.
Un exemplu este sindromul Peutz-Jeghers, caracterizat
prin prezenţa mai multor polipi benigni în intestinul subţire,
implicarea altor porţiuni ale tractului gastrointestinal şi a
petelor de melanină pe buze şi mucoasa bucală. Sindromul
Peutz-Jeghers este o boală autozomal dominantă care are un
grad ridicat de penetrabilitate. La aceşti pacienţi, tumorile
sunt hamartoame şi sunt rareori maligne, ceea ce face ca
managementul conservator să fie adecvat.
AFECTIUNI GASTRICE MALIGNE
Adenocarcinomul gastric
Aproximativ 95% din cancerele de stomac sunt adenocarcinoame.
La nivel mondial, adenocarcinomul gash·ic rămâne
o cauză principală de deces prin cancer. Cu toate acestea,
incidenţa sa generală a scăzut constant în ultimii 50 de ani.
Există o variabilitate regională semnificativă. Deşi frecvenţa
adenocarcinomului din SUA şi Europa rămâne relativ mică,
aceasta este considerabil mai mare în Asia, în special în
Japonia şi China. Incidenţe crescute există, de asemenea,
în Rusia, Chile şi Finlanda. Se consideră că factorii de mediu,
în special alimentaţia, determină această discrepanţă,
astfel încât emigranţii din aceste zone cu risc ridicat care
se stabilesc în Statele Unite au o incidenţă mai mică a bolii.
Factorii de risc impo11anţi penh·u adenocarcinomul
gastric includ infecţia cu H. pylori, anemia pernicioasă,
achlorhidria, polipii adenomatoşi gastrici şi gastrita cronică.
Un istoric de leziuni caustice cauzate de ingestia de sodă
caustică creşte, de asemenea, riscul de degenerare malignă.
Clasificarea adenocarcinomului gastric
Cancerele gastrice sunt adesea clasificate în funcţie de aspectul
endoscopic: pot fi ulcerate, polipoide, schi roase sau
extinse superficial. Dintre acestea, carcinoamele ulcerate
sunt de departe cele mai frecvente. Chiar dacă există anumite
diferenţe de prognostic între anumite subtipuri, valoarea
prognostică a acestui sistem de clasificare este limitată.
Există două tipuri histologice distincte de adenocarcinom
gash·ic: intestinal şi difuz. Ambele sunt asociate cu infecţia
cu H. pylori. Tipul intestinal este bine diferenţiat şi are un
prognostic mai bun. Este mai frecvent în regiunile cu o
incidenţă ridicată a bolii. De obicei, apare la pacienţii mai
în vârstă şi se răspândeşte hematogen. Tipul difuz este slab
diferenţiat şi prezintă celule în inel cu pecete caracteristice.
Apare la pacienţii mai tineri şi are o asociere cu grupa de
sânge A. Diseminează prin invazie limfatică şi extensie locală.
Linita plastică este termenul utilizat pentru a descrie
cancerele gastrice care infiltrează difuz poţiuni din peretele
gastric sau stomacul în întregime. În această sihiaţie, stomacul
poate avea aspectul unui un tub rigid. Pacienţii cu această
variantă de cancer gastric au un pronostic deosebit de rezervat.
Tablou clinic şi evaluare
Manifestările clinice ale adenocarcinomului gastric depinde
de stadiul său. Cancerele în stadii incipiente sunt, de
obicei, asimptomatice. Drept urmare, acestea sunt adesea