LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 3 Nutriţia în patologia chirurgicală 29
TABELUL 3-4. Metode pentru obţinerea
accesului enteral
Pe termen scurt (<4 săpt)
Acces nazo/oroenteric
Pasaj spontan
Pasaj activ
Asistat, la patul pacientului
Endoscopic
Fluoroscopic
Chirurgical
Pe termen lung (>4 săpt)
Tub alimentaţie percutanat
GEP
JPEG
JPED
Laparoscopie
Gastrostomă
Jejunostomă
Chirurgical
Gastrostomă
Jejunostomă
JPEO, jejunostomie percutanată prin endoscopie directă; GEP, gastrostomie percutanată
endoscopică; JPEG, jejunostomie percutanată endoscopică transgastrică.
din imunoglobulinele din corp fiind sintetizate la acest nivel.
Cantităle se1muficative de microorganisme prezente la nivelul
tractului Gl sunt importante atât pentrn funca imunologică şi
de ba1iera, cât şi pentm digestie şi sinteza de vitamine şi enzime.
Ghidurile nutriţionale actuale recomandă iniţierea NE în
primele 24-48 de ore de la internarea în spital sau în secţia
de terapie intensivă, pentru a suplini pierderile generate de
injuria hipennetabolică.
Administrarea precoce a alimentaţiei este asociată cu o
reducere a penneabilităţii digestive şi o scădere a activării şi
eliberă1ii de citokine proinflamatorii. Impactul NE asupra
evoluţiei clinice a pacientului este dependent de doză. Rata
scăzută de administrare a nutriţiei (I 0-30 mL/oră), denumită
„nutriţie trofică", poate fi suficientă penhu a preveni att·ofia
mucoasei, dar este insuficientă pentru obţinerea beneficiilor
dorite prin NE. În cazul pacienţilor hemodinamic stabili, ţinta
este atingerea necesarnlui nutt·iţional; în condiţiile în care acest
deziderat nu se poate realiza pe cale enterală, poate fi luată în
calcul iniţierea NP, cu scopul de a preveni deficitul energetic
sau proteic excesiv. În cazul tt·aumei sau al pacienţilor supuşi
intervenţiilor chimrgicale pe tt·actul digestiv, utilizarea peri.operatorie
a fonnulelor imunomodulatoare poate avea ca efect
reducerea incidenţei infecţiilor şi complicaţiilor infecţioase.
Nutriţia parenterală
NP constă în administt·area intravenoasă a unei soluţii
hiperosmolare, care înglobează macronuttiente ( dextroză,
proteine, lipide), micronutriente, electt·oliţi şi lichide. NP
este administrată prin intem1ediul unui cateter venos centt·al,
pentru a nu provoca injurie tisulară din cauza osmolarităţii
crescute. Tabelul 3-5 listează principalele indicaţii ale NP.
NP creşte probabilitatea episoadelor de hiperglicenue, chiar
şi în cazul pacienţilor non-diabetici. NP nu tt·ebuie iniţiată
dacă valorile glicemiei depăşesc 300 mg/dL; glicemia trebuie
menţinută la o valoare de 80-150 mg/dL înaintea iniţierii NP.
Dextroza poate fi admitustt·ată într-o doză de 150-250 g/zi,
în f u ncţie de toleranţa glucidică a pacientului şi de istoricul
toleranţei la administrarea de dextroză ( ex. dextt·oză IV). Dacă
după primele 24 de ore nivelul glicemie se menţine acceptabil,
atunci se poate creşte doza de dextt·oză până la nivelul dorit
în wmătoarele 24-48 de ore. Proteinele se administt·ează în
funcţie de obiectivul nutriţional stabilit, insă doza acestora
trebuie ajustată în cazul pacienţilor cu injw-ie renală acută
sau ciroză hepatică. Lipidele se pot administra de 3-4 oii
pe săptămână sau zilnic, în funcţie de statusul nutriţional al
pacientului. Infuziile îndelungate ale sedativelor pe bază de
lipide trebuie să fie luate în calcul în cadrnl balanţei energetice.
Nutriţia parenterală periferică
NP periferică nu este în general nerecomandată şi poate fi
administrată doar pentru o durată scm1ă de timp (:SZ săptămâni),
deoarece aportul caloric asigurat este insuficient (800-1.200
kcal/zi). În general, decizia de a utiliza NP periferică este
bazată pe dete1111inarea necesarului energetic şi anticiparea
duratei de utilizare a acestui mod de alimentaţie şi depinde,
de asemenea, de disponibilitatea accesului venos periferic şi
de toleranţa la administrarea unor cantităţi crescute de lichide.
Nutriţia parenterală: avantaje şi dezavantaje
Avantajele NP sunt unnătoarele: utilizarea acesteia independentă
de integritatea t r actului GI; nut:Jieni sunt adn1Înistraţi cu
uşwinţă şi oferă o prop011ie crescută din necesarul nuttiţional.
Ca dezavantaje pot fi amintite: hiperglicemia, hiperinsulinemia,
incidenţa crescută a complicaţiilor metabolice şi infecţioase,
morbiditatea crescută, complicaţiile hepatice ( ex. staza biliară,
colecistita, fibroza hepatică, bacte1iel11Îa, ah'Ofia mucoasei
tubului digestiv). Tabelul 3-6 prezintă complicaţiile metabolice
ale nutriţiei parenterale.
Nutriţia enterală: avantaje şi dezavantaje
Avantajele nutt·iţiei enterale sunt următoarele: atenuarea
răspunsului metabolic la stres, ameliorarea balanţei azotate,
contt·olul glicemie superior, creşterea sintezei de proteine
viscerale, creşterea patentei anastomozelor GI şi a calităţii
colagenului, stimularea activităţii ţesutului limfoid asociat
tractului digestiv, scăderea incidenţei infecilor nosocomiale,
creşterea fluxului de sânge în teritoriul visceral, creşterea
disponibilităţii nutt·ienţilor şi reducerea riscului de sângerare
gast:J·ointestinală. Deşi există puţine studii care au demonstt·at
un impact diferit asupra mortalităţii, utilizarea NE asociază un
beneficiu clinic general prin reducerea infecţiilor (pneumonie
şi infecţii de cateter venos centt·al) la majoritatea pacienţilor şi,
în mod pa11icular, contt·ibuie la reducerea abceselor abdomiuale
în cazul pacienţilor politt·aumatizaţi. Dezavantajele nuttiţiei
enterale sunt legate de in1posibilitatea fumizării constante
a nutriţiei la nivelul tt·actului digestiv, de obţinerea unui
port de acces intestinal şi de toleranţa scăzută la fo1111ulele
nutt·iţionale enterale. Complicaţiile NE sunt reprezentate de
necroza jejunală, sindromul de aspiraţie pulmonară şi diaree.
Principalele probleme asociate formulelor utilizate în NE sunt
prezentate în Tabelul 3-7.
Indicaţiile terapiei nutriţionale parenterale
Numeroase organizaţii medicale au elaborat ghiduri clinice
privind indicaţiile şi contraindicaţiile NP (Tabelul 3-5). NP
poate fi administt·ată doar pacienţilor la care nu poate fi utilizată
calea enterală pentru 7 sau mai multe zile. Pacienţii chirurgicali
maltrntt-iţi beneficiază cel mai mult de nutriţia parenterală,
dacă aceasta este fumizată penau 7-10 zile preoperator şi
continuată ulterior pe toată perioada postoperatorie.