LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 28 Chirurgie ortopedică: bolile sistemului musculoscheletal 595
şi embolia grăsoasă. Stabilizarea de urgenţă a coloanei, a
bazinului şi a oaselor lungi este necesară pentru a minimiza
pierderile sanguine şi pentru a permite pacientului să stea
în poziţie verticală în vederea efectuării recuperării pulmonare
adecvate. Aceste măsuri reduc semnificativ incidenţa
insuficienţei respiratorii la pacienţii politraumatizaţi.
Subluxaţia şi luxaţia articulară
Diagnostic şi evaluare
Subluxaţia articulară este un fenomen tranzito1iu în care
suprfeţele articulare ale unei atticulaţii devin parţial separate.
ln cazul unei luxaţii a1ticulare, suprafeţele articulare nu
mai sunt în contact şi pacientul evită mişcarea articulaţiei.
Membrul afectat este într-o poziţie specifică (ex. când
şoldul este luxat posterior, coapsa este în poziţie de flexie,
adducţie şi rotaţie internă). Structurile neurovasculare aflate
în proximitatea a1ticulaţiei pot fi lezate în timpul luxaţiei, în
special la pacienţii vârstnici, ale căror a1tere sunt îngroşate
prin plăci ateromatoase. Nu toate leziunile vasculare produc
fenomene ocluzive acute. O leziune mterială limitată la nivelul
intimei poate produce fonnarea progresivă a unui tromb care
întârzie depistarea compromiterii vasculare. Astfel, evaluarea
neurovasculară seriată este esenţială după reducerea luxaţiei.
Pulsul asimetric, detectat prin palpare, ecografie Doppler
sau index gleznă-braţ (1GB), justifică evaluarea vasculară
amănunţită, în special la pacienţii tineri care au şanse mici
de a dezvolta o circulaţie colaterală.
Radiografiile articulaţiei afectate sunt obţinute în poziţia
de luxaţie. Radiografia demonstrează existenţa leziunilor
şi permite medicului identificarea structurilor ligamentare
specifice afectate. Precum fractura, luxaţia este descrisă ca
find deschisă sau închisă şi în funcţie de poziţia fragmentului
distal faţă de cel proxima!. Dacă evaluarea radiologică este
întârziată şi tegumentul este compromis (ex. în fracturile
sau luxaţiile de gleznă) sau dacă integritatea neurovasculară
este pusă la îndoială (ex. în luxaţiile de genunchi), atunci
reducerea trebuie efectuată de urgenţă.
Tratamentul
Luxaţiile sunt reduse şi realiniate prin tracţiune în axul
nomrnl al extremităţii. Ocazional, f r agmente osoase sau de
păqi moi se pot interpune între suprafeţele articulare, ceea
ce impune intervenţia chirurgicală (reducere deschisă). Radiografia
post-reducere trebuie efectuată pentru verificarea
corectitudinii procedurii şi pentru excluderea unei eventuale
fracturi asociate.
Leziuni musculoscheletale frecvente
Fractura osului scafoid
Scafoidul este osul cel mai f r ecvent fracturat dintre oasele
carpiene. O fractmă la nivelul pă11ii mijlocii a scafoidului apare,
de obicei, în uima traumatismului prin cădere cu mâna în hiperextensie,
cu pumnul în flexie dorsală şi deviere radială. Dacă
este suspectată o f r actură pe baza mecanismului de producere
şi a sensibilităţii în tabachera anatomică, pacientul trebuie tratat
exact ca în cazul unei f r acturi dovedite ( chiar dacă radiografia
nu indică linie de fractură). Un CT osos sau radiografii se1iate
la 7 şi 14 zile vor conforna sau infama diagnosticul. Scafoidul
carpian este acoperit în întregime de cmtilaj hialin şi prezintă o
vacularizaţie şi o fixare ligamentară limitate. Necroza avasculară,
pseuda1troza, calusul vicios sunt complicaţii care survin cu o
f r ecvenţă crescută din cauza unui tratament inial inadecvat.
Figura 28-15. Fractura Colles a radiusului distal este f r ecventă
la pacienti cu osteoporoză. Fractura se produce după un traumatism
prin cădere cu antebrtaţul în extensie şi mâna în dorsiflexie. A.
Incidenţa antero-posterioară demonstrează impactarea şi scu1tarea
fragmentului distal (săgeată). B. Incidenţa laterală prezintă cominuţia
şi impactarea coltexului dorsal al radiusului, care produce agularea
palmară. (Din Lawrence PF. Essentials ofSurgical Special/ies. Ediţia
a 3-a, Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)
Fractmile fără deplasare sunt t r atate prin imobilizare într-o
atelă gipsată care înco1porează antebraţul în extensie şi policele
în poziţie de abducţie. Fracturi le cu deplasare sunt reduse
chirurgical, prin fixare cu un şurnb.internă.
Fractura distală de radius
O f r actură distală de radius este cauzată prin cădere pe
mâna în poziţie de hiperextensie. Fractura transversală a
radisului distal imediat proxima! de articulaţia pumnului,
produsă prin acest mecanism, poartă denumirea de fractură
Colles. Aceasta este frecventă la pacienţii vârstnici sau
cu osteoporoză. Radiografic, se poate observa cominuţie
dorsală, iar fragmentul distal este impactat şi scu1tat cu
angulare palmară (Figura 28-15). Stiloida ulnară este, de
asemenea, frecvent fracturată.