LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 26 Bolile sistemului vascular 527
de risc, în special renunţarea la fumat şi exerciţii fizice.
Intervenţiile în aceste cazuri trebuie justificate de simptome
avansate, debilitante, care resllicţionează activităţile zilnice
sau compromite calitatea vieţii unei persoane. Terapia endovasculară
folosind oricare dintre tehnicile descrise poate
fi cea mai potrivită ca primă linie de tratament, rezervând
procedurile invazive pentru stadiile mai avansate ale bolii.
Pentru stadiile de boală care pun în pericol membrele, cum
ar fi durerea de repaus, pierderea de ţesuturi sau gangrena,
bypassul reprezintă adesea cea mai bună opţiune. Tehnicile
intervenţionale în acest caz ar 1t·ebui utilizate pentru pacienţii
cu risc chirurgical ridicat. Oricare ar fi terapia adoptată, cele
mai bune rezultate pe termen lung necesită administrarea
adecvată a tratamentului antiplachetar sau anticoagulant,
managementul medical optim al factorilor de risc şi urmărirea
vigilentă cu reintervenţie, dacă este necesar.
Amputatia poate fi singura opţiune la unii pacienţi cu
durere de repaus severă ,
sau gangrenă, care nu sunt candidaţi
pentru revascularizare. In general, cu cât amputaţia este mai
distală, cu atât potenţialul de reabilitare este mai bun. Amputaţiile
distale includ amputaţiile de degete, 11·ansmetatarsiene
şi Syme (gleznă). Dacă fluxul a1terial este inadecvat şi nu
poate fi efectuat un bypass a1terial, atunci poate fi necesară o
amputaţie sub nivelul genunchiului (gambă sau transtibială)
sau deasupra genunchiului (coapsă).
Indicaţia adecvată a nivelului de amputaţie este importantă
pentru a asigura vindecarea plăgii. Adesea, cel mai scăzut
nivel care asigură vindecarea este cel al amputaţiei sub genunchi;
păstrarea articulaţiei genunchiului este importantă
deoarece cu o proteză de coapsă este nevoie de semnificativ
mai multă energie pentru deplasare.
Amputaţia de coapsă este indicată atunci când ischemia
este profundă şi gangrena se extinde până la nivelul genunchiului.
La acest nivel ridicat de amputaţie, vindecarea este
probabilă, chiar şi în cazul unei ischemii avansate. Amputaţia
de coapsă este de asemenea indicată la pacienţii care sunt
imobilizaţi în pat sau care prezintă un risc chirurgical ridicat
din cauza altor afecţiuni medicale.
Ischemia mezenterică cronică
Alterele viscerelor abdominale includ trunchiul celiac, a1tera
mezenterică superioară (AMS) şi aitera mezenterică inferioară
(AMI). În cazul în care una dintre aceste artere dezvoltă
stenoză sau ocluzie, celelalte două artere compensează prin
aiterele gastroduodenală şi marginală, asigurând vascularizaţia
colaterală (Figura 26-18). Dacă artera gastroduodenală nu
este suficient dezvoltată, sau 2 din cele 3 artere principale
prezintă ocluzie, pacienţii se pot confrunta cu simptome de
ischemie viscerală. În situaţia în care 2 vase principale sunt
obstruate, simptomatologia este f r ecvent întâlnită.
Tablou clinic şi diagnostic
Manifestările clinice ale ischemiei mezenterice cronice includ
durere abdominală postprandială şi pierdere în greutate.
Durerea abdominală postprandială apare de obicei în prima
oră după masă şi se poate manifesta ca durere persistentă în
epigastru, mergând până la crampe abdominale severe. La
mulţi pacienţi apare frica de a se alimenta, deoarece sunt
speriaţi de suferinţa durerii postprandiale şi, ca urmare,
îşi limitează aportul oral. În acest fel se produce o scădere
semnificativă în greutate la mulţi pacienţi. Malnutriţia
asociată cu ischemia mezenterică cronică poate fi severă şi
Artera
gastroduodenală
Artera
mezenterică
inferioară
Trunchiul
celiac
Artera
-marginală
Artera
mezenterică
superioară
Figura 26-18. Circulaţia arterială intestinală este asigurată
de trei artere principale: trunchiul celiac, a1·tera mezenterică
superioară şi artera mezenterică inferioară. Circulatia colaterală
creează conexiuni între aceste vase, astfel încât poate compensa
ocluzia cronică a unuia din vasele principale.
este frecvent confundată cu diverse neoplasme viscerale sau
carcinomatoză. Aceşti pacienţi prezintă frecvent simptome
de boală aterosclerotică sistemică (ex. boală coronariană,
AVC, claudicaţie intermitentă).
Diagnosticul se bazează pe o anamneză detaliată, pe examinarea
clinică şi imagistică a pacientului: ecografie Doppler,
angio-CT şi angiografie diagnostică a vaselor viscerale. Examinarea
ecografică Doppler este non-invazivă, poate evalua
fluxul în vasele viscerale şi poate evidenţia prezenţa stenozelor
la emergenţa vaselor principale. Investigaţia Doppler este
limitată de prezenţa aerocoliei marcate sau a calcificărilor
semnificative de la nivelul arterelor examinate. Din acest
motiv, examinările angio-CT sau angio-RM sunt cele mai
indicate. Ele pot decela leziunile senmificative hemodinamic
a cel puţin 2 din 3 vase principale şi pot evidenţia circulaţia
colaterală. Angiografia este folosită pentru intervenţii.
Tratament
Revascularizarea mezenterică ameliorează simptomatologia
şi previne infarctul mezenteric, care este o complicaţie
majoră, catastrofală. Revascularizarea mezenterică se ia
în considerare la pacienţii care au simptome de ischemie
mezenterică şi care prezintă leziuni semnificative la nivelul
vaselor viscerale principale, evidenţiate angiografic.
Cele mai folosite tehnici pentrn revascularizarea leziunilor
subcluzive sau ocluzive mezenterice sunt angioplastia cu
balon şi stentarea. Deşi patenţa pe termen lung a angioplastiei/
stentării nu este la fel de bună ca a bypassului (aproximativ
70% pentru angioplastie cu balon (PTA) faţă de peste 90%
pentru bypass la 3 ani), morbiditatea imediată este mult
redusă, fiind preferat acest tip de intervenţii la pacienţi
vârstnici şi malnutriţi.
Opţiunile de revascularizare chirurgicală includ endarterectomia
la nivel proxima! a vaselor principale sau
bypassul cu grefoane sintetice. Grefa venoasă autologă
se foloseşte doar în cazul în care există un risc crescut de
infecţie. Chirurgii cu experienţă revascularizează de rutină
cel puţin două vase viscerale pentru o patenţă mai bună pe
termen lung. Se poate practica revascularizare prin bypass