LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 17 Pancreasul 267
fi tratate prin diverse procedee. Drenajul extern al unui
pseudochist comunicant este contraindicat, deoarece acesta
ar determina apariţia unei fistule pancreatice cronice sau a
infecţiei secundare. Pseudochisturile comunicante necesită
drenaj intern în stomac, duoden sau o ansă Roux, deoarece
comunică direct cu ductul pancreatic. Drenajul intern se
realizează prin anastomozarea directă a peretelui pseudochistului
cu stomacul sau cu alt organ destinat drenajului. În
timpul acestei proceduri, un fragment din peretele chistului
ar trebui trimis la anatomopatologie pentru examinare pe
secţiuni îngheţate, asigurându-ne că acel chist nu este, de
fapt, un neoplasm. Drenajul intern este funcţional în peste
90% dintre cazuri. Pseudochisturile necomunicante pot
fi aspirate sau drenate percutanat, cu riscuri mici de a se
reface sau de a fistuliza. În centrele endoscopice avansate
sunt disponibile alte metode terapeutice, precum stentarea
pancreatică sau decompresia transgastrică.
Pancreatita cronică
Etiologie
Consumul de alcool este responsabil de aproximativ
70% dintre cazurile de pancreatită cronică. Cauze mai
puţin frecvente sunt reprezentate de variaţii anatomice
(pancreas divisum) şi anumite cauze genetice, cum ar fi
fibroza chistică. Diferă de pancreatita acută prin faptul că
distrucţia glandulară nu mai este reversibilă, ci este, de
obicei, progresivă. Fiecare episod recurent de pancreatită
contribuie la formarea unei glande fibrotice şi cicatriciale,
cu un sistem ductal anormal, care nu drenează corespunzător
şi se înfundă uşor cu resturi.
Tablou clinic şi evaluare
Cel mai frecvent simptom al pancreatitei cronice este
reprezentat de durerea cronică. Durerea este, de obicei,
surdă, cu localizare epigastrică şi iradiază posterior.
Durerea este iniţial intermitentă, însă odată cu evoluţia
bolii, devine constantă şi permanentă. Orice varietate de
tumoră retroperitoneală (sarcom) poate evolua cu aceleaşi
caracteristici. Mâncarea agravează adesea durerea.
Automedicaţia antiaJgică prin ingestia crescută de alcool
şi/sau utilizarea narcoticelor, cu dezvoltarea dependenţei,
este frecvent întâlnită. Când 90% din glandă a fost distrusă
sau înlocuită cu ţesut cicatricial, apare insuficienţa
endocrină şi cea exocrină, manifestate prin malabsorbţie,
diabet şi deficienţă de vitamine liposolubile, determinând
malnutriţie. Substituţia orală de enzime pancreatice ajută,
în general, în tratamentul steatoreei.
În afara situaţiilor în care un pseudochist devine palpabil,
examinarea clinică a acestor pacienţi nu relevă modificări.
De asemenea, explorările de laborator tind să fie n01male,
dacă inflamaţia cronică nu a determinat obstrucţia biliară, caz
în care valorile de laborator tipice pentru icterul obstructiv
sunt evidente.
Pacienţii cu pancreatită cronică ar trebui să efectueze o
serie de explorări imagistice, în funcţie de situaţia clinică.
Dacă etiologia acestei afecţiuni nu este cunoscută, examinările
CT, MRCP sau ERCP pot să ajute în stabilirea unei cauze
non-alcoolice. Examinarea CT evidenţiază, de obicei, atrofie,
inflamaţie, mase tumorale, colecţii fluide sau pseudochisturi,
dilatarea duetelor pancreatice sau calcificări (Figura 17-9).
MRCP sau ERCP pot identifica pancreas divisum (Figura 17-10),
calculi obstructivi în duetele pancreatice sau stricturi ale
Figura 17-9. Examinare CT care relevă multiple calcificări
la nivelul corpului şi cozii pancreatice, specifice pancreatitei
cronice.
duetelor pancreatice. ERCP este un test invaziv, cu riscuri
reduse de exacerbare a pancreatitei sau a unui sepsis biliar
sau pancreatic. ERCP prezintă cea mai mare sensibilitate în
aprecierea arhitecturii ductale bilio-pancreatice, incluzând
lungimea duetelor şi prezenţa eventualelor stricturi, fistule
sau obstrucţii, toate importante de cunoscut înaintea unei
intervenţii chirurgicale.
Tratament
Tratamentul medical al pancreatitei cronice include tratamentul
alcoolismului, al dependenţei de narcotice şi urmarea
unui regim pentru diabetici, sărac în grăsimi, cu substituţia
enzimelor pancreatice, pentru a minimiza steatoreea şi
hiperglicemia. Principalul tratament al pacienţilor cu pancreatită
cronică este cel medical, dar de puţine ori acesta
rezolvă simptomatologia dureroasă. Chirurgia este destinată
acelor pacienţi care prezintă dureri cronice, precum şi celor
care dezvoltă alte complicaţii în evoluţia bolii, la care sunt
identificate anomalii discrete şi corectabile anatomic. Explorările
imagistice preoperatorii reprezentate de CT, MRCP
sau ERCP sunt utile în identificarea obstrucţiilor ductale,
a stricturilor, a calculilor, a maselor tumorale, a ectaziei
ductale, pseudochisturilor şi a anatomiei vasculare locale.
Examinările CT şi MRCP sunt explorări neinvazive, dar,
de obicei, nu arată suficiente detalii pentru a putea planfica
Figura 17-10. Cholangiopancreatografie prin rezonanţă magnetică
ce evidenţiază stenoza ductului secundar şi dilatarea
ductului pancreatic principal.