LAWRENCE_EDITABIL

244 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
frecvent, în epigastru, uneori cu iradiere anteroposterioară la
acelaşi nivel. Durerea este de tip visceral, adesea descrisă ca
o durere surdă, continuă, supărătoare, cu durată de 1-4 ore.
Se consideră că durerea este consecinţa creşterii presiunii
din vezicula biliară în urma contracţiei acesteia împotriva
unui obstacol reprezentat de un calcul impactat în canalul
cistic. Colica biliară tipică este produsă de obstacol şi nu se
asociază cu inflamaţie sau infecţie. Durerea tinde să apară
postprandial, posibil după o masă copioasă sau bogată în
grăsimi, dar uneori, este posibil să nu fie asociată meselor
şi să trezească pacientul din sonm noaptea. Această durere
poate detennina pacientul să se prezinte de urgenţă la spital
pentru tratament. Colica biliară poate fi însoţită de greaţă şi
vărsături. Durerea este ameliorată în timp şi de analgezice
puternice. Pacientul are, cel mai adesea, o stare generală
bună înainte de apariţia durerii şi îşi revine într-o perioadă
de câteva minute până la câteva ore după încetarea durerii.
Colecistita acută reprezintă inflamaţia acută şi infecţia
veziculei biliare. Aceşti pacienţi prezintă durere la palpare,
constantă sau agravată progresiv, localizată în hipocondrul
drept sau epigastru. Durerea se menţine peste 3-4 ore şi poate
continua pe parcursul a câteva zile. Durerea este mediată de
nervii senzitivi somatici, deoarece, de regulă, apare iritaţia
peritoneului parietal. Poate fi însoţită de greaţă, vărsături
şi manifestările sistemice ale unui proces inflamator, precum
febră, tahicardie şi în cazuri mai severe, instabilitate
hemodinamică.
La pacienţii cu icter, prezenţa scaunelor decolorate şi a
unei urini hipercrome, ca ceaiul, sugerează un obstacol pe
căile biliare extrahepatice. Pacienţii cu afecţiuni maligne ( de
ex. cancer de cap de pancreas) prezintă, în general, o durere
surdă, vagă sau nesemnificativă în abdomenul superior. Un
istoric de scădere ponderală marcată este adesea prezent
la pacienţii cu boli maligne. Se consideră că pruritul este
consecinţa concentraţiilor tisulare crescute de acizi biliari
conjugaţi reabsorbiţi din intestin şi este adesea prezent la
pacienţii cu ictere obstructive.
La examinarea clinică, pacientul cu colică biliară are o
atitudine neliniştită, agitată, în timp ce pacientul care are o
durere provocată de inflamaţie şi colecistită acută are tendinţa
de nu se mişca, deoarece orice mişcare îi accentuează
durerea. Pulsul poate fi ridicat secundar durerii, inflamaţiei
sau infecţiei. Febra însoţeşte adesea colecistita acută şi nu
colica biliară, iar febra înaltă poate fi prezentă în cazul colecistitei
gangrenoase sau în caz de angiocolită ( colangită).
Scăderea tensiunii aiteriale senmifică deshidratare severă
sau şoc septic. Abdomenul pacientului cu colică biliară
este suplu, dar poate prezenta un grad de sensibilitate la
palpare în HD. Odată ce durerea se remite, abdomenul nu
prezintă sensibilitate între episoadele de colică biliară. În
colecistita acută, examenul abdomenului relevă semnul
Murphy pozitiv. Semnul Murphy pozitiv reprezintă oprirea
bruscă a respiraţiei din cauza durerii la palpare profundă în
HD, când peritoneul veziculei biliare este inflamat. Odată
ce inflamaţia se extinde la peritoneul parietal adiacent, la
examenul abdomenului se constată apărare musculară localizată
şi sensibilitate la decompresie. În colecistita acută, la
palparea în HD se poate decela o masă sensibilă la palpare,
reprezentând vezicula biliară inflamată. Prezenţa unei vezicule
biliare destinse, dar fără sensibilitate la palpare, împreună
cu icter sugerează o boală malignă, precum cancerul de cap
de pancreas, şi poartă numele de senmul Courvoisier (vezi
Capitolul 17, Pancreasul). În cazul unei obstrucţii maligne a
CBP, vezicula biliară se destinde pasiv, ca urmare a presiunii
retrograde şi este palpabilă în HD. Dacă un calcul este cauza
obstrucţiei distale a căii biliare, originea calculului este, în
general, un colecist cu pereţi îngroşaţi, care este incapabil
de a se mai destinde.
Analize de laborator
O serie de analize de laborator facilitează diagnosticul şi
managementul afecţiunilor căilor biliare. Testele funcţiei
hepatice sunt de ajutor în detectarea hiperbilirubinemiei şi
fumizează informaţii despre procesul patologic cauzator.
Nivelul seric al bilirubinei neconjugate (indirecte) creşte
în bolile hemolitice, în timp ce fracţia conjugată (directă)
este crescută în prezenţa unui obstacol pe căile biliare
extrahepatice sau colestază. Fosfataza alcalină (FA) este
sintetizată de epiteliul căilor biliare. FA serică creşte ca
rezultat al supraproducţiei în afecţiuni care determină obstrucţie
biliară extrahepatică sau, mai rar, al colestazei induse
medicamentos sau din ciroza biliară primitivă. Nivelul seric
al acestei enzime este moderat crescut în hepatită dar poate
fi, de asemenea, crescut şi ca urmare a unei boli osoase.
FA hepatobiliară poate fi diferenţiată de cea cu origine
osoasă prin confirmarea stabilităţii la temperaturi ridicate.
Creşterea concomitentă a gama-glutamil transferazei (GGT)
indică, de asemenea, că sursa creşterii FA este calea biliară.
Aspartataminotransferaza (AST) şi alaninaminotransferaza
(ALT) sunt eliberate din hepatocite iar nivelurile serice ale
acestora cresc senmificativ în diferitele tipuri de hepatite.
AST şi ALT sunt frecvent crescute şi în caz de obstacol
biliar, în special în context acut. Totuşi, ca o regulă, creşterea
FA şi GGT este mai mare decât creşterea AST şi ALT în
cazurile de obstrucţie biliară. Situaţia inversă sugerează
hepatită. Dacă pe calea biliară există un obstacol incomplet
(ex. neoplasm primitiv sau metastatic), FA este eliberată
în ser din căile biliare blocate, dar bilirubina serică este
normală. TNR (international normalized ratio) este adesea
crescut (timpul de protrombină este adesea prelungit) la
pacienţii cu iter obstructiv, ca rezultat al malabsorbţiei
vitaminei K. ln icterele obstructive, bilirubina conjugată
(directă) hidrosolubilă este excretată în urină. Pe de altă
parte, urobilinogenul este produs în intestin ca rezultat al
metabolismului bacterian al bilirubinei. Apoi, este reabsorbit
din intestin şi secretat în urină. Obstrucţia biliară duce la
reducerea urobilinogenului în urină din cauza faptului că
excreţia bilirubinei în intestin este blocată.
Hemoglobina sau hematocritul pot fi crescute dacă
pacientul este deshidratat. Hiperleucocitoza cu deviere la
stânga a formulei leucocitare sugerează inflamaţie acută
şi infecţie. Amilaza serică şi lipaza pot fi uşor crescute şi
în colecistita acută şi în colangita (angiocolita) acută, dar
creşterea marcată sugerează pancreatită acută.
Examinare imagistică
Examenele imagistice sunt de mare ajutor în stabilirea
diagnosticului defmitiv la pacienţii cu caracteristici clinice
care sugerează afecţiuni biliare. De asemenea, examenele
imagistice sunt utile într-o varietate de intervenţii terapeutice.
Explorarea iniţială, de elecţie, în cazul pacienţilor cu
afecţiuni biliare este ecografia. Acest examen este non-invaziv,
rapid, relativ ieftin şi nu iradiază. Ultrasonografia a
înlocuit colecistografia orală pentru explorarea imagistică