LAWRENCE_EDITABIL

Traumatologie
H. Scott Bjerke, Felix Lui, Areti Tillou şi Frederick A. Luchette
GENERALITĂTI SI EPIDEMIOLOGIE
Traumatismele reprezintă principala cauză de deces în
SUA pentru indivizii cu vârste cuprinse între I şi 44 de ani
şi a treia cauză de mortalitate după primul an de viaţă. În
2016, 38.000 de pasageri de autovehicule au murit în urma
unei coliziuni; decesele prin anne de foc însumează încă
38.000. Se estimează că, anual, în America, se produc peste
30 milioane de traumatisme care nu se soldează cu deces.
Datorită îmbunătăţirilor aduse sistemului de sănătate, ratele
de deces au scăzut considerabil. Reducerea morbidităţii şi
mortalităţii a fost asociată cu utilizarea tomografiei computerizate
(CT) şi a imagisticii prin rezonanţă magnetică
(JRM) cu practicarea tehnicilor intervenţionale, chirurgicale
minim invazive şi a chirurgiei de control lezional şi cu
regionalizarea tratamentului traumei.
EVALUAREA INITIALĂ
Suportul Vital Avansat (ATLS, Advanced Trauma Life
Support) reprezintă standardul de aur cu privire la măsurile
iniţiale de îngrijire a pacienţilor ce au suferit un eveniment
traumatic. Acesta ghidează prioritizarea managementului
pacientului, concentrându-se pe (1) evaluarea primară, (2)
resuscitare, (3) evaluarea secundară, (4) îngrijirea definitivă.
Evaluarea primară
Evaluarea primară se bazează pe identificarea şi tratarea
imediată a leziunilor ameninţătoare de viaţă, simultană cu
iniţierea resuscitării. Aceasta este descrisă prin acronimul
ABCDE. A (Airway) presupune evaluarea permeabilităţii
şi stabilităţii căilor aeriene. B (Breathing) şi C (Circulation)
presupun evaluarea respiraţiei şi circulaţiei. D (Disability)
constă în examenul neurologic al pacientului. E (Exposure)
implică examinarea tegumentară completă, în vederea
identificării unor leziuni şi/sau hemoragii puţin evidente.
Leziunile descoperite la fiecare pas sunt tratate înainte de
a trece la următorul pas.
Căile aeriene
Dacă pacientul nu are căile aeriene permeabile, schimburile
de gaze nu se mai pot produce, riscul de deces devenind
iminent. Permeabilitatea căilor aeriene poate fi evaluată cu
uşurinţă prin solicitarea pacientului să vorbească. Vocea şi
exprimarea în limite normale indică pem1eabilitatea căilor
aeriene, precum şi prezenţa stării de conştienţă. Stridorul,
răguşeala, durerea provocată de vorbire, precum şi cianoza,
agitaţia şi tahipneea sunt semne care pot indica o leziune
a căilor aeriene. Fracturile faciale complexe, distrucţiile
tisulare masive în regiunea mamară supramamelonar, edemul
orofaringian sau prezenţa sângelui în orofaringe pot cauza
obstrucţia căilor aeriene şi necesită intervenţie promptă.
Ridicarea bărbiei sau tracţionarea mandibulei anterior
(ridicarea bărbiei), menţinând coloana cervicală imobilizată,
sunt două manevre simple care pot redeschide căile
aeriene şi pot asigura oxigenarea şi ventilaţia. La pacientul
obnubilat, limba va obstrua parţial sau total glota, intubaţia
nazală sau orală restabilind prompt permeabilitatea. La
pacientul conştient, dispozitivele nazofaringiene sunt mai
bine tolerate, însă acestea nu pot fi utilizate dacă există
leziuni la nivelul feţei. Metoda definitivă de securizare a
căilor aeriene este intubaţia orotraheală. Această procedură
necesită îndemânare şi experienţă şi constă în plasarea
unui tub cu o manşetă gonflabilă prin cavitatea bucală şi
printre corzile vocale, în trahee.
Dacă glota nu poate fi intubată pe cale orală, abordul
căilor respiratorii se va face chirurgical, prin cricotiroidotomie
sau cu un ac cu alezaj mare. Figura 9-1 ilustrează
incizia folosită pentru cricotiroidotomie. După deschiderea
membranei cricotiroidiene, un tub de 6 French sau mai
mic este introdus direct în trahee. Cricotiroidotomia cu ac
este mai rapidă decât cea deschisă. Un cateter intravenos
mare (16 sau 18 gange) este trecut direct prin membrana
cricotiroidiană.
Respiraţia
Respiraţia este examinată prin inspecţia simetriei mişcărilor
cutiei toracice şi prin auscultarea pulmonară. Cianoza
şi saturaţia scăzută în oxigen, la pacientul cu căi aeriene
pem1eabile, pot indica tulburări de ventilaţie. O leziune
pulmonară se poate solda cu apariţia unui pneumotorax în
tensiune. Aernl din plămâni ajunge în spaţiul pleural, iar
presiunea intrapleurală creşte cu fiecare inspir. Pe măsură
ce presiunea creşte, structurile mediastinale sunt împinse
controlateral, împiedicând întoarcerea venoasă. Astfel, scade
debitul cardiac, până la şoc. Diagnosticul pneumotoraxului
în tensiune presupune examenul fizic al pacientului, fiind
confirmat de următoarea triadă: absenţa zgomotelor respiratorii,
şoc şi scăderea intensităţii zgomotelor cardiace.
Tratamentul imediat presupune decompresia presiunii
intrapleurale. Aceasta se obţine fie prin plasarea unui angiocateter
cu alezaj mare prin al doilea spaţiu intercostal,
pe linia medioclaviculară, fie prin inserţia unui tub toracic
pe linia axilară anterioară, în spaţiul 4 sau 5 intercostal.
87