LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 28 Chirurgie ortopedică: bolile sistemului musculoscheletal 625
Mielografia, injectarea de substanţă de contrast hidrosolubilă
în spaţiul epidural, este rar folosită, doar dacă IRM-ul
nu se poate efectua.
Stenoza spinală
Faţetele sunt articulaţii sinoviale şi constituie locul unor
modificări artrozice degenerative. Îngustarea discului
duce la creşterea solicitărilor la nivelul faţetelor articulare.
Spaţiul articular se micşorează şi apar osteofite marginale.
Dezvoltarea hipe11rofică a faţetelor articulare îngustează
spaţiul disponibil pentru rădăcinile nervoase şi le poate
irita sau comprima. Îngustarea discului poate permite ligamentelor
galbene să se cudeze în canalul spinal. Această
combinaţie de cudare a ligamentelor galbene posterior şi
apariţie a osteofitelor hipe11rofice anterior poate duce la
invadarea canalului spinal sau a conţinutului foraminal,
cauzând simptome de stenoză de canal spinal.
Stenoza spinală reflectă tiparul de durere de spate şi de
membru inferior atribuită îngustării canalului spinal. Durerea
tinde să debuteze după 01tostatism sau mers prelungit. Tinde
să se amelioreze în poziţie şezândă sau decubit. Această
durere se deosebeşte de claudicaţia de origine vasculară
care dispare atunci când bolnavul se află în repaus pentru
o perioadă scmtă de timp. Acest tipar al durerii este descris
ca şi claudicaţie neurogenică. Tinde să afecteze populaţia cu
patologie degenerativă discală extinsă, de regulă cu vârsta
peste 65 de ani.
Tratamentul chirurgical pentru stenoza de canal vetebral
implică decompresia măduvei spinării şi a rădăcinilor.
Este necesară o evaluare preoperatorie atentă pentru a
identifica în mod corespunzător localizarea şi extinderea
leziunii. Scanarea CT şi IRM a mai multor nivele spinale
sunt necesare pentru a delimita leziunea şi gradul de compromitere
a canalelor neural şi fora minai. Fiecare disc este
evaluat pentru herniere şi fiecare faţetă articulară pentru
stenoza recesului lateral al canalului spinal.
Alte cauze ale durerii de spate
Sunt multe alte cauze ale durerii de spate. Ananmeza este
extrem de folositoare în identificarea etiologiei suferinţelor
lombare joase. Diagnosticul diferenţial include:
1. Hernia de disc cu iritaţia rădăcinilor nervoase sau
deficit neurologic
2. Stenoza de canal vertebral
3. Infecţia la nivelul coloanei vertebrale
4. Neoplasme primare sau metastatice; în special tiroidă,
plămân, sân, rinichi şi prostată
5. Trauma (vezi Capitolul 9)
6. Boli reumatismale (ex. spondilita anchilozantă, artrita
reumatoidă, boala Reiter)
7. Boli vasculare (ex.anevrismul de aortă, disecţia de aortă)
8. Durerea psihogenă sau simulată (istoric vag, şchiopătat
bizar cu semne obiective neconcludente sugerează
cauze psihogenes)
Tratament
Tratamentul conservator
Cele mai multe cazuri de durere de spate sunt mecanice.
Tratamentul conservator, care include analgezice, antiinflamatorii,
elongaţii şi exerciţii de întărire este deseori eficient.
Educarea pacienţilor despre cauzele şi natura durerii de spate
este impo1tantă. Instrnirea cu privire la mecanica posturii
adecvate şi tehnjci de ridicare vor preveni recidiva. Pacienţii
trebuie încurajaţi să aibă un interes activ şi responsabilitate
pentru tratamentul şi îngrijirea coloanei.
Pacienţii cu durere de spate şi iradiată în membrul inferior
pot avea beneficii după o scmtă perioadă de repaus, analgezice,
antiinflamatorii şi căldură, urmată de un program activ
de kinetoterapie. O orteză poate ameliora simptomatologia.
Orteza acţionează ca un device proprioceptiv, amintind
bolnavului să se ridice şi să se aplece într-un mod corect.
Repausul la pat şi 011eza lombară folosite excesiv trebuie
evitate, întrucât ambele pot provoca atrofia musculaturii
paravertebrale.
Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt utilizate pentru
efectul lor analgezic şi antiinflamator. Analgezicele narcotice
şi miorelaxantele sunt folosite cu precauţie, în special în
durerea cronică de spate. Ambele clase de medicamente
maschează simptomatologia şi pot duce la dependenţă.
Cele două indicaţiile absolute pentru decompresia
chirurgicală sunt următoarele:
1. Când discul hemiat cauzează un deficit neurologic
progesiv
2. Când e suspicionat sindromul de coadă de cal cu
incontinenţă fecală şi urinară
Majoritatea (>80%) dintre pacienţii cu hernie de disc
simptomatică vor avea o îmbunătăţire după tratamentul
conservator şi nu necesită tratament chirurgical.
Tratamentul chirurgical
Aproximativ 10% dintre pacienţii cu dureri la nivelul membrului
inferior nu răspund la tratamentul conservator. Dacă
durerea în membrul inferior persistă pentru mai mult de 2
luni de tratament conservator, tratamentul chirurgical trebuie
luat în considerare. Rezultatele sunt mai bune dacă operaţia
este efectuată în primele 6 luni de la debutul simptomatologiei.
După 6 luni, starea fizică a pacientului se deteriorează
şi acesta devine dependent psihologic. Candidatul pentru
operaţie trebuie să aibă argumente clinice şi radiologice consistente.
Chirurgia spinală tratează simptomele, dar nu poate
reversa procesele degenerative de îmbătrânire a coloanei şi
aitrita. Operaţiile pentru hernia de disc trebuie să fie precis
definite. La pacienţii cu stenoză de canal, decompresia este
mai extensivă. Toate structurile care cauzează compresii pe
rădăcinile nervoase, discurile herniate, ciocurile osteofitice
şi ligamentele calcificate sunt îndepă11ate chirurgical de la
fiecare ruvel interesat. Indicaţiile pentru fuziune spinală
pentru această patologie sunt controversate. La pacienţii cu
instabilitate vertebrală prin spondilolistezis progresiv sau
după decompresie anatomică extensivă, fuziunea vertebrală
poate fi o procedură stabilizantă şi paliativă.
COLOANA CERVICALĂ
Boala degenerativă şi protruzia discale apar şi în cazul
coloanei cervicale. Sinovita erozivă din aitrita reumatoide
are o afinitate pentru părţile mobile ale coloanei cervicale.
Protruzia de disc cervical
Efectele combinate ale degenerescenţei cauzate de vârstă
şi stresul ano1mal pot cauza hernii ale discurilor cervicale.
Când materialul discal comprimă ligamentul longitudinal