LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 30 Neurochirurgie: boli ale sistemului nervos 709
în orice tip de fractură. Un 1isc adiţional pentru progresia
cifozei în fractu1ile cominutive îl reprezintă compromiterea
cu c::50% a diametrului medio-sagital al canalului spinal, pe
secţiunile axiale CT. În absenţa acestor indicaţii, explorarea
chirurgicală mai poate fi luată în calcul în situaţia afectării şi
a elementelor vertebrale posterioare, cu compromiterea canalului
vertebral, la un pacient cu leziune medulară incompletă.
Fuziunea chirurgicală poate fi realizată prin: abord anterior,
cu cotpectomie şi fixare scu1tă antero-laterală cu placă; abord
posterior, cu fixare scwtă cu şurubuii transpediculare speciale
lungi, cu scopul de a maximiza şansele corectării cifozei
şi ale împingerii anterioare prin ligamentotaxis (doar dacă
ligamentul longitudinal posterior este intact) a fragmentelor
osoase migrate în canal; abord postetior cu fixare lungă (trei
niveluri deasupra şi trei niveluri sub leziune); combinaţii de
aborduri anterioare şi posterioare.
Fractura Chance a joncţiunii toraco-lombare
Mult mai frecvent întâlnită înainte de introducerea centurii de
siguranţă în 3 puncte şi a airbag-urilor în dotarea maşinilor,
f r actura Chance este fractura care încalcă regula stabilităţii
celor 3 coloane. Aceasta este produsă prin hiperflexia coloanei
toraco-lombare, care determină un plan de f r actură axial
ce trece atât prin pedicul ii şi faţetele articulare, cât şi prin
corpul vertebral sau spaţiul discal. În mod paradoxal, aceste
fracturi sunt, de obicei, stabile şi pot fi tratate prin imobilizare
în OTLS pentru ameliorarea durerii, urmată de mobilizare
precoce. Fuziunea chirurgicală poate fi luată în considerare
dacă există indicaţia explorării canalului ve1tebral pentru
f r agmente de os sau disc, în cazurile cu leziuni medulare
incomplete, dacă pacientul doreşte o mobilizare activă mai
rapidă în cadrul programului de recuperare posttraumatică
sau dacă există anumite dubii legate de stabilitatea fracturii
pe seama unor suspiciuni anatomice.
Fractura-dislocare lombo-sacrată
Fracturile-dislocare lombo-sacrate includ spondilolisteza
traumatică L4-L5 şi L5-S I şi combinaţii de fracturi-tasare
şi fracturi cominutive ale corpurilor vertebrale. Aceste niveluri
sunt situate sub conul medular, astfel încât nu există
riscul lezării măduvei. Indicaţia de fuziune chirurgicală
în favoarea tratamentului conservator prin imobilizare
în OTLS sau corset lombo-sacrat se bazează pe aceleaşi
criterii de lezare anatomică a celor 3 coloane, cât şi pe criteriile
de risc pentru cifoza progresivă enunţate mai sus. În
plus, anterolisteza traumatică >25%, precum şi dislocările
rotaţionale sau în plan lateral, trebuie evaluate cu atenţie.
Fuziunea chirurgicală poate fi realizată posterior, anterior
sau într-o combinaţie la 360 ° .
Sechelele leziunilor medulare
Pacienţii cu leziuni medulare sunt foa1te susceptibili la reflux
urinar, infecţii urinare, leziuni de decubit cutanate, pneumonie,
tromboză venoasă profundă şi embolie pulmonară.
Disc şi
platou
vertebral
Disc herniat
Sac durai
conţinând
substanţă de
contrast
Lamă
verterbrală
Figura 30-16. Tomografie computerizată cu contrast pozitiv care indică un nucleu pulpos herniat Ia nivelul LS-Sl. (Din Lawrence
PF. Essentials of Surgical Special/ies. Ediţia a 3-a, Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)