LAWRENCE_EDITABIL

376 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Figura 22-10. Melanom lentigo malign.
Al treilea factor de risc recunoscut pentru melanomul
ereditar este sindromul familial al nevilor atipici şi al melanoamelor
(FAM-M, familial atypical mole and melanoma
syndrome), denumit anterior sindromul nevilor displazici.
Pacienţii cu melanom familial au nevi premaligni mari,
mai ales pe umeri, piept şi spate. Melanomul ereditar şi
FAM-M sunt asociate cu anomalii la nivelul cromozomilor
Ip, 6q, 7 şi 9; predispoziţia genetică pentru melanom
malign este, de asemenea, asociată cu sindromul ereditar
de xeroderma pigmentosum, acesta fiind o afecţiune autozomal
recesivă caracterizată prin funcţionarea defectoasă
a mecanismelor de reparare a leziunilor ADN-ului după
expunere la radiaţii UV.
Caracteristici clinice şi histopatologice
Melanomul este clasificat în 4 subtipuri morfologice principale:
melanomul cu diseminare superficială, melanomul
nodular, melanomul lentigo malign şi melanomul lentiginos
aerai. Stadiul Tal grosimii tumorale şi existenţa ulceraţiei au
o valoare prognostică mai mare decât subtipul morfologic.
Melanomul are două modele distincte de creştere: orizontal
şi vertical. Faza de creştere orizontală (sau laterală, radială)
se soldează cu creşterea diametrului leziunii, dar nu şi cu o
creştere a riscului de metastazare. Faza de creştere vetiicală
măreşte probabilitatea invaziei, facilitează accesul la vasele
de sânge şi limfatice şi creşte riscul de metastazare.
Figura 22-11. Melanom lentiginos aerai al suprafeţei plantare
a piciorului.
Figura 22-12. Melanom subunghial al policelui drept care a
erodat placa unghială supraiacentă.
Melanomul cu diseminare superficială este cel mai
f r ecvent subtip de melanom, constituind 70% din totalitatea
melanoamelor cutanate. Acesta este cel mai frecvent localizat
pe membrele inferioare la sexul feminin şi pe spate la sexul
masculin. Vârful de incidenţă este în decada a cincea de
viaţă. Această tumoră are atât o fază de creştere radială, cât
şi o fază de creştere ve1iicală. Leziunile iniţiale ale acestui
subtip de melanom pot avea o varietate de culori ( de regulă
brun deschis, maro, albastrn sau negru). Leziunile din stadiile
mai avansate tind să devină nodulare, acest fapt indicând
tranziţia către faza ve1iicală de creştere. Unele dintre aceste
tumori au zone depigmentate cu semnificaţia de zone de
regresie spontană (Figura 22-8).
Melanomul nodul ar reprezintă între I 0-15% din totalitatea
melanoamelor cutanate şi are cel mai pronunţat caracter
malign din cauza predominanţei fazei de creştere vetiicală.
Melanomul nodu Iar apare de două ori mai frecvent la bărbaţi
decât la femei (Figura 22-9). Răspunsul celular al organismului
este, de regulă, mai slab decât cel observat la alte subtipuri
de melanom. Melanomul nodular este negru-albăstrui, cu o
variabilitate mai redusă în ceea ce p1iveşte culoarea şi marginile
comparativ cu melanomul cu diseminare superficială.
Melanomul lentigo malign (pistruiul lui Hutchinson)
este cel mai puţin agresiv subtip de melanom, fiind caracterizat
de creştere lentă, insidioasă. Localizările frecvente
includ zonele expuse la soare ale feţei, capului şi gâtului ale
persoanelor în vârstă. Acest tip de melanom reprezintă între
5-10% din totalitatea melanoamelor cutanate. Melanomul
lentigo malign apare, de regulă, sub forma unei zone maculare
pestriţe cu nuanţe de brun închis, cafeniu sau negru (Figura
22-10). Deseori este descris sub f01ma unei „pete colorate
pe piele". Vârsta medie la momentul diagnosticului este de
aproximativ 70 de ani şi sexul feminin este mai frecvent
afectat decât cel masculin. Deşi melanomul lentigo malign
are un model de creştere lent, aparent benign, marginile
sunt imprecis delimitate, şi, în consecinţă, obţinerea unei
margini de rezecţie libere de tumoră constituie o provocare
pentru clinician.
Melanomul lentiginos aerai apare pe suprafaţa palmară
a mâinii şi pe suprafaţa plantară a piciorului (Figura 22-1 I)
precum şi subunghial (sub placa unghială) (Figura 22-12).
Acesta are atât o fază de creştere radială, cât şi o fază de
creştere ve1iicală. Clinic, în cazul localizărilor subunghiale,