LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 30 Neurochirurgie: boli ale sistemului nervos 693
Riscul iniţial al unui anevrism rupt este cel al resângerării,
dacă anevrismul nu este securizat prin clipare microchirnrgicală
sau prin injectare endovasculară de spirale. Resângerarea
este statistic maximală în primele 12-48 de ore de la ruptura
iniţială. Rata de m01talitate a unei resângerări este de aproximativ
50%. U1mătorul risc după HSA este cel al deficitului
ischemic secundar vasospasmului tardiv, care are tendinţa
de a începe din ziua 3 până la ziua 1 O după HSA şi care, de
obicei, se remite la 2 săptămâni după HSA. Cel de al treilea
risc derivă din dezvoltarea hidrocefaliei, din cauza hematiilor
şi a detiitusurilor acestora din spaţiul subarahnoidian, care
interferă cu absorbţia LCR de la nivelul vilozităţilor arahnoidiene.
Prognosticul clinic după HSA şi riscul consecutiv de
vasospasm sunt corelate direct cu starea clinică a pacientului
în momentul prezentă1ii (gradele clinice Hunt şi Hess de la I
la 5) şi cu cantitatea de sânge prezentă la nivelul cisternelor
bazale la examinarea CT (gradele Fisher de la O la 3).
Pacienţii diagnosticaţi cu HSA sunt internaţi în secţia
de terapie intensivă şi li se administrează fenitoină pentru a
preveni crizele convulsive, şi nimodipină (un blocant de canale
de calciu oral) pentiu a favoriza prevenirea vasospasmului. În
general, sunt necesare o linie a1te1ială pentru monitorizarea şi
conti·olul sti·ict al tensiunii aiteriale şi un cateter centi·al pentiu
monitorizarea şi optimizarea volumului inti·avascular. Dacă
este prezentă hidrocefalia, se va lua în considerare efectuarea
unei ventriculostomii, fără a pern1ite însă decompresia rapidă
a sistemului venti·icular. Până la securizarea anevrismului
prin clipare sau injectare endovasculară de spirale, pacientul
trebuie să evite anxietatea, sti·esul sau încordarea prin plasarea
înti·-un mediu liniştit şi administi·area de anxiolitice, laxative
şi analgezice la nevoie. Dacă este intubat, bolnavului i se va
administra premedicaţie înainte de orice aspiraţie endoti-aheală.
Procesul decizional clinic iniţial se centrează, de obicei,
pe a decide între intervenţia chirurgicală de urgenţă şi efectuarea
unei angiografii. Aceasta din urmă oferă o definire
mai bună a detaliilor anatomice, precum şi informaţii cu
privire la posibilitatea tehnică de injectare endovasculară de
spirale. Cliparea microvasculară este cunoscută ca fiind atât
definitivă, cât şi permanentă. Datorită acestui fapt, pacienţii
tineri, cu anevrisme necomplicate de circulaţie anterioară
şi aflaţi într-o stare clinică bună (Hunt-Hess grad 1-3) sunt
trataţi mai frecvent prin clipare microchirnrgicală. Pacienţii
vârstnici, cei care prezintă comorbidităţi semnificative, cei
cu anevrisme complexe sau de circulaţie posterioară (cu
excepţia localizării pe PICA), precum şi cei aflaţi într-o
stare clinică gravă (Hunt-Hess grad 4-5) tind să fie trataţi
în prezent prin injectare endovasculară de spirale. În viitor,
numărul anevrismelor tratate endovascular va creşte,
evitându-se astfel craniotomia, dacă ratele de succes pe
termen SClllt din prezent vor persista şi pe tennen lung.
Odată ce anevrismul este protejat de resângerare, atenţia
se îndreaptă spre prevenirea şi detectarea vasospasmului.
Nimodipina se administrează în continuare, în timp ce se
monitorizează zilnic fluxul arterial cerebral prin Doppler
ti·anscranian pent11.1 identificarea creşterii velocităţii, sugestivă
pentiu vasoconstricţie. Volumul intravascular este
crescut pentrn a optimiza presarcina cardiacă şi vâscozitatea
sanguină, pentrn reologia din vasele mici, prin hemodiluţie,
cu limita inferioară a hematocritului de 30-32. Dacă se
dezvoltă vasospasm simptomatic, pacientul va fi tratat cu
vasopresoare pentrn a creşte TAS la valoarea de 160 mm Hg
sau chiar mai sus. Vasospasmul este confomat cel mai bine
pe angiografia cerebrală, care poate permite, de asemenea,
tratamentul endovascular prin angioplastie chimică (injectarea
selectivă intra-arterială de papaverină sau a unui blocant
de canale de calciu) sau mecanică, prin intermediul unui
balonaş moale. Drenajul continuu de LCR în acest moment
poate reduce PIC şi poate maximiza PPC pentiu TAM dată.
Jn cele din urmă, aproximativ 20 % dintre pacienţii care supravieţuiesc,
vor necesita un drenaj ventriculo-peritoneal al
LCR pentru hidrocefalie persistentă sau tardivă. Hidrocefalia
tardivă apare de obicei la 4-8 săptămâni după HSA şi este
caracte1izată de pierderea etapelor de recuperare cognitivă
şi a stării de conştienţă.
Figura 30-9. Leziuni cerebrale evidenţiate la tomografia computerizată cu substanţă de contrast. A. Glioblastom multiform. B.
Astrocitom de grad scăzut. C. Melanom metastatic. D. Abces cerebral. E. Meningiom. (Din Lawrence PF. Essenlials of Surgical Specialties.
Ediţia a 3-a, Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)