LAWRENCE_EDITABIL

42 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
contextul procedurilor chirurgicale asupra prostatei, care
este un organ bogat în urokinază. Această tulburare apare
şi la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă. Tulburări
foarte rare ale inhibitorilor cascadei fibrinolitice (ex.deficite
congenitale ale exi-antiplasminei) pot provoca, de asemenea,
fibrinoliză primară. Tratamentul acestor tulburări este cel
mai bine realizat prin eliminarea factorilor etiologici, ca de
exemplu prin întreruperea terapiei fibrinolitice. Deoarece
timpul de înjumătăţire a agenţilor litici este scurt (minute),
sângerarea se opreşte rapid.
Dacă fibrinoliza primară devine severă, EACA poate
fi întrebuinţat ca terapie. Acesta trebuie utilizat cu atenţie,
deoarece blochează cascada fibrinolizei şi poate predispune
pacientul la evenimente trombotice.
Fibrinoliza secundară este întâlnită cel mai frecvent ca
răspuns la CID. Activarea cascadei coagulării este urmată
de cea a cascadei fibrinolizei. Exprimarea activării acesteia
în probele de laborator include: hipofibrinogenemie, prezenţa
produşilor de degradare a fibrinei şi D-dimeri pozitivi. Pe
măsură ce CID este corectată, fibrinoliza secundară se remite.
Stările de hipercoagulabilitate la pacientul chirurgical
Trombembolismul poate apărea din mai multe motive în
timpul intervenţiei chirurgicale şi în pe1ioada postoperatorie
(Tabelul 4-5). Atât tulburările congenitale, cât şi cele dobândite
pot supune pacienţii chirurgicali riscului de trombembolism
venos (TEV). Evaluarea pacientului în vederea intervenţiei
chirurgicale trebuie să includă o analiză a gradului de risc
pentru TEV. Teoretic, toate intervenţiile chirurgicale prezintă
grade diferite de risc pentru TEV, de la minim, la extrem
de semnificativ. O serie de paşi sunt esenţiali în evaluarea
gradului de risc al unui pacient.
Cel mai imp01tant prim pas în evaluarea 1iscului de TEV este
istmicul medical al pacientului. Infonnaţiile necesar a fi obţinute
ar trebui să cuprindă unnătoarele aspecte: Pacientul a sufe1it
un episod de TEV înainte de vârsta de 40 de ani sau a avut un
episod de TEV neprovocat la 01ice vârstă? Un episod de TEV
recurent la orice vârstă, precum şi tromboza cu localizare neobişnuită
( ex. h·omboza venelor mezenterice) pot fi indicato1ii
unei stări de hipercoagulabilitate. Probabil unul dinh·e cele mai
imp01tante aspecte ale anamnezei îl reprezintă antecedentele
heredo-colaterale, care pot ofe1i indicii utile despre riscul de
TEV la orice pacient. Un istoric familial semnificativ pozitiv
poate ghida medicul spre evaluarea pacientului pentru factorii
de 1isc eredita1i de hipercoagulabilitate.
Istoricul pozitiv pentru tromboza asociată sarcinii, contraceptivele
orale sau terapia de substituţie hormonală ar trebui
să ale1teze practicienii cu privire la posibilitatea existenţei
unei stări de hipercoagulabilitate subiacente. Complicaţiile
specifice sarcinii care trebuie mmărite în anamneză includ
recurenţa avorturilor spontane, întârzierea dezvoltării fetale,
preeclampsie sau eclampsie. Fiecare dintre aceste tulburări
pot fi indicatori ai unei stări de hipercoagulabilitate subiacente.
Gestionarea stărilor de hipercoagulabilitate
Tratamentul în stările de hipercoagulabilitate este primordial
îndreptat spre (I) activitatea cascadei coagulării (prin
heparină, warfarină sau ambele) şi spre (2) funcţia plachetară
(prin aspirină, clopidogrel sau alte medicamente inhibitoare
ale trombocitelor). Tratamentul trebuie individualizat în
funcţie de pacient, locul şi severitatea trombembolismului.
La pacienţii cu deficit de proteină C, warfarina trebuie
utilizată cu multă prudenţă. Aceşti pacienţi pot dezvolta
,,necroză cutanată indusă de Coumadin" dacă nu se administrează
o perioadă lungă în suprapunere cu heparină.
Această suprapunere prelungită permite metabolismului
tuturor proteinelor dependente de vitamina K să ajungă la un
nivel stabil. Durata terapiei anticoagulante necesită atenţie
deosebită, iar riscurile şi beneficiile acestei terapii prelungite
trebuie puse în balanţă cu potenţialele beneficii.
În timpul perioadei perioperatorii, h·atamentul pacienţilor
cu antecedente personale de trombembolism şi un status de
hipercoagulabilitate documentat trebuie planificat cu atenţie
atât de chirurg, cât şi de hematolog. Heparina în doze mici
(5.000 de unităţi internaţionale), administrată subcutanat,
asigură o protecţie adecvată împotriva trombembolismului
penh·u perioade scmte, fără a compromite hemostaza chirurgicală.
Alternativ, poate fi utilizată profilaxia cu heparină
cu greutate moleculară mică. Pentru pacienţii cu un factor
de risc hematologic penh·u h·omboză documentat care nu au
TABELUL 4-5. Diagnosticul diferenţial al stărilor de hipercoagulabilitate în funcţie de sediul trombozei
Tromboza arterială (ex. infarctul miocardic)
Frecvent: sindrom antifosfolipidic
Mutaţia 2021 O a protrombinei
Sindrom TIH
Rar: activitate crescută a PAl-1
Hiperhomocisteinemie (accidente vasculare la copii)
Deficit de tPA
Malformaţii ale arterelor coronare
Vasculite
Tromboza venoasă (ex. TEV)
Frecvent: FactorV Leiden
Protrombina 2021 O
Deficit de proteină C
Deficit de proteină S
Deficit de antitrombină
Rar: hiperhomocisteinemia (pacientul uremic)
Deficit de factor XII
Traumatisme
Imobilizare
Sarcina, tratament cu contraceptive orale sau tratament substituţie hormonală
TIH, trombocitopenia indusă de heparină; PAI, inhibitor al activatorului de plasminogen; !PA, activator tisular al plasminogenului; TEV, rrombembolism venos.