LAWRENCE_EDITABIL

372 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
cărbunele şi administrarea de psoraleni umiată de fototerapie
cu radiaţii lJV A. Fumatul este, de asemenea, asociat cu CCS
al buzei, al cavităţii bucale şi al pielii periorale.
Cancerul de piele poate să apară şi în zonele cu inflamaţie
cronică cum ar fi arsuri, cicatrici, ulceraţii şi la nivelul
traiectelor fistuloase (ex. la locul unei infecţii cronice cu
osteomielită, sinus pilonidal cronic, hidrosadenită supurată).
CCS apărut la nivelul unei plăgi sau ulceraţii cronice
fără tendinţă la vindecare este denumit ulcer Ma1jolin.
Aceste cancere cutanate dezvoltate la nivelul ulceraţiilor
şi plăgilor cronice sunt agresive şi prezintă un risc crescut
de recidivă locală, metastazare la distanţă şi un prognostic
nefavorabil. Orice plagă sau ulceraţie cronică, fără tendinţă
de vindecare sau care îşi modifică recent aspectul, necesită
biopsie (Figura 22-3).
Un alt factor care poate determina apariţia anumitor
fonne ale cancerelor de piele este reprezentat de infecţiile
virale. Astfel, HPV poate provoca aparitia de condiloame
acuminate sau veruci ale regiunii genitale'. În 1925, Buschke
şi Lowenstein au descris pentru prima dată un cancer verucos,
mare, conopidifom1, dezvoltat pe un condilom acuminat
gigant (Figura 22-4). HPV tip 6 sau 11 este, de obicei,
asociat cu această turnară agresivă. Factorii de risc pentru
apariţia acestor tumori sunt reprezentaţi de imunosupresie, de
iritaţia tegumentară cronică şi de igiena personală precară în
regiunea ana-genitală. Verucile genitale mari conopidifonne
trebuie biopsiate în mai multe zone pentru a surprinde un
eventual CCS. Pacienţii cu condiloame acuminate gigante,
asociate cu multiple traiecte fistuloase, scurgeri purulente
sau cele cu invadarea sfincterului anal, pot necesita o colostomă
prin care se evită contaminarea fecală a regiunii în
vederea tratamentului şi a vindecării. Tratamentul definitiv
al condilomului acuminat gigant constă în excizia chirurgicală
radicală, largă, care de obicei necesită reconstructie cu
lambouri pentru acoperirea defectului rezultat. Însă, cu.toată
intervenţia chirurgicală radicală, există încă o rată ridicată
de recidivă locală.
Factorii genetici şi etnici joacă şi ei un rol important în
predispoziţia la dezvoltarea CCS şi CBC. Caucazienii cu
Figura 22-5. Carcinom bazocelular nodu Iar la nivelul feţei.
părul deschis la culoare (blonzi) şi ochii albaştri au un risc
mai mare decât populaţia cu pielea pigmentată, mai închisă
la culoare. La acest ultim grup etnic, cantitatea crescută de
melanină din piele este factorul care oferă protecţie împotriva
radiaţiilor solare. Cancerele de piele vor avea o evoluţie
mai agresivă la pacienţii cu imunosupresie cronică, precum
pacienţii imunosupresaţi medicamentos după transplantul
de organe, bolnavii cu HIV sau utilizatorii de steroizi pe
termen lung. La aceste grupuri de pacienţi cu risc crescut,
măsurile de protecţie solară au un rol deosebit de impo11ant.
Deşi mai puţin utilizată astăzi în afecţiuni benigne,
radioterapia reprezintă un alt agent fizic responsabil pentru
dezvoltarea de tumori cutanate maligne, de obicei CCS. Astfel,
acest cancer se poate întâlni la stomatologii şi medicii care
au folosit echipamente cu raze X, fără o protecţie personală
adecvată şi la pacienţii care au fost trataţi prin iradiere pentru
afecţiuni benigne ale pielii, cum ar fi acneea.
Carcinomul bazocelular
Caracteristici clinice şi histopatologice
CBC provine din stratul bazal al epidennului şi din anexele
sale, precum foliculii de păr şi glandele sebacee. Acest tip
de cancer creşte de obicei încet şi aproape niciodată nu
metastazează. Netratat, CBC poate produce morbiditate
considerabilă prin invazia locală şi distrugerea ţesutului
nonnal adiacent. Acest tip de cancer se poate răspândi
microscopic la o distanţă semnificativă faţă de tumora vizibilă.
Histologic, CBC constă în mase de celule tumorale de
culoare închisă, care cresc din stratul bazal al epidermului
înspre de1m şi ţesutul celular subcutanat. CBC nu provoacă
durere sau disconfort, astfel încât pacientul amână uneori
solicitarea asistenţei medicale până când leziunea este mult
mai avansată. Pe de altă pa11e, pacientul poate solicita iniţial
îngrijire medicală din cauza sângerărilor provocate de
traumatizarea tumorii, cum ar fi ptin bărbierit. Aproximativ
70% dintre CBC apar pe faţă, secundar expunerii la soare.
Clinic, acesta este împăt1it în 3 grupe principale: nodular,
superficial şi morfeiform.
CBC nodular este cel mai frecvent tip şi apare în general
pe faţă ca o papulă netedă, în fonnă de cupolă, rotundă,
cerată sau perlată (Figura 22-5). CBC nodular are o creştere
lentă şi poate dura până la I an pentru a-şi dubla dimensiunea.
Acesta poate prezenta telangiectazii sau mici vase
de sânge dilatate la suprafaţă, care sângerează atunci când
sunt traumatizate. Pe măsură ce creşterea tumorii depăşeşte
apo11ul sanguin, centrul leziunii se necrozează, formând un
ulcer cu potenţial de invazie adâncă în structurile adiacente
(ulcer rodens). CBC pigmentat conţine melanocite care îi
conferă o culoare maro închis sau albastră-neagră şi poate
fi confundat cu un melanom.
Aproximativ 30% dintre CBC apa11in subtipului superficial
şi apar mai frecvent la nivelul trunchiului. CBC superficial
se prezintă adesea ca o papulă strălucitoare, cu scuame sau
ca o pată eritematoasă, având uneori zona centrală atrofiată.
Aceste tumori pot apărea, de asemenea, multicentric, cu zone
de piele de aspect normal între zonele afectate.
CBC morfeifonn, denumit şi sclerozant, reprezintă aproximativ
5 I 0% din CBC. De obicei, acesta apare ca o placă
galbenă netedă, indurată, cu margini slab defmite. Tegumentul
supraiacent poate rămâne intact, ducând la o întârziere a diagnosticului.
Pielea este strălucitoare şi în tensiune, întrucât
tumora provoacă un răspuns fibroblastic intens care îi conferă