LAWRENCE_EDITABIL

94 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
expirului, prevenind simultan intrarea acestuia în inspir. În
consecinţă, schimburile gazoase sunt ameliorate. De fapt,
această manevră transformă pneumotoraxul deschis într-unul
închis. Odată ce pacientul este stabilizat, se montează
un tub toracic printr-o incizie separată, pentru a permite
reexpansionarea completă a plămânului. Debridarea şi
închiderea chirurgicală ale plăgii toracice pot fi necesare.
Tamponada cardică este o afecţiune ameninţătoare de
viaţă, ce se poate produce printr-un traumatism precordial
deschis sau închis. Cel mai frecvent scenariu este acela
al unei plăgi prin înjunghiere la marginea sternală stângă,
cu lezarea ventriculului stâng. Astfel, sângele care părăseşte
ventriculul stâng se va acumula în spaţiul pericardic
non-extensibil, determinând comprimarea ventriculului
drept în timpul diastolei şi tamponadă cardiacă. Prezentarea
clinică cu zgomote cardiace de intensitate scăzută,
turgescenţă jugulară şi hipotensiune (triada Beck), la un
pacient cu traumatism penetrant în regiunea precordială,
este sugestivă pentru tamponada cardiacă. Alte manifestări
clinice includ semnul Kussmaul (creşterea distensiei
venoase jugulare în inspir) şi pulsul paradoxal (scăderea
tensiunii arteriale sistolice cu 2'. I O mmHg în inspir). Totuşi,
aceste manifestări sunt destul de variabile, iar absenţa lor
nu poate exclude diagnosticul de tamponadă. Diagnosticul
este confirmat prin ecografie FAST (focused assessment
with sonography in trauma), care reprezintă metoda de
diagnostic principală pentru tamponadă şi hemopericard
(Figura 9-5). Tratamentul tamponadei cardiace se bazează
pe resuscitarea volemică, cu scopul de a creşte debitul
cardiac, urmată de decompresia chirurgicală imediată şi
repararea defectului. La pacienţii cu tamponadă a căror
stare clinică se deteriorează sau care evoluează către stop
cardiac, se impune toracotomia de resuscitare. Pericardiocenteza
reprezintă o opţiune numai în situaţiile în care nu
există echipamentele necesare sau o echipă experimentată
pentru realizarea toracotomiei de resuscitare, însă este o
metodă de temporizare a intervenţiei chirurgicale cu rate
foarte scăzute de succes.
Ficat
Pericard
Inimă
·
} Sângeîn
. pericard
Figura 9-5. Traumatism cardiac penetrant cu hemopericard,
vizualizat ecografic la patul pacientului. Se observă cantitatea
crescută de sânge din interiorul pericardului.
Hemotoraxul masiv este definit ca pierderea a cel puţin
1.500 mL de sânge în spaţiul pleural, în timpul primei
ore de la traumatism sau pierderea continuă a cel puţin
200 mL de sânge pe oră, pe parcursul primelor 4 ore.
Diagnosticul clinic este sugerat de abolirea murmurului
vezicular şi matitate la percuţie şi poate fi confi r mat prin
radiografie toracică. Tratamentul implică drenajul pleural
şi resuscitarea volemică pentru restabilirea euvolemiei.
Toracotomia de control hemoragic este indicată pentru
oricare dintre cele 2 criterii de mai sus. Autotransfuzia
sângelui pierdut poate fi un adjuvant util în scăderea
necesităţii transfuzionale. Sursa sângerării este reprezentată
cel mai frecvent de vasele intercostale şi mai rar de
leziuni la nivelul parenchimului pulmonar, al muşchilor
intercostali, al marilor vase sau de leziuni atriale.
Voletul costal se produce atunci când două sau mai
multe coaste adiacente sunt f r acturate în două sau mai multe
locuri. Astfel, se creează un segment instabil al peretelui
toracic, ce se mişcă paradoxal în timpul ciclului respirator.
La inspecţia toracelui, se observă mişcarea paradoxală
a segmentului afectat. La pacientul ventilat cu presiune
pozitivă, inspecţia este neconcludentă. O leziune frecvent
asociată este contuzia parenchimului pulmonar subiacent,
apărută ca rezultat al mişcărilor segmentului costal afectat.
Contuzia va determina tulburări ale raportului ventilaţie-perfuzie,
fiind cauza principală de hipoxie şi hipercapnie la
pacientul cu volet toracic. Contuzia pulmonară, alături de
durerea provocată de fracturi le costale împiedică respiraţia
eficientă. Tratamentul implică măsuri agresive de control al
durerii şi pleurostomie în caz de pneumo- sau hemotorax
asociat. Intubaţia şi ventilaţia mecanică sunt utilizate la
pacienţii care dezvoltă insuficienţă respiratorie. Lichidele
intravenoase se administrează cu precauţie deoarece resuscitarea
volemică agresivă se asociază cu sechestrarea
lichidului în plămânul afectat, ceea ce duce la creşterea
dezechilibrului ventilaţie-perfuzie şi la exacerbarea hipoxiei
si hipercapniei. Stabilizare chirurgicală a segmentului
afectat s-a dovedit a reduce morbiditatea.
Leziuni potenţial severe decelate
la examinarea secundară
Pneumotoraxul închis se produce atunci când aerul pătrunde
în cavitatea pleurală, determinând colabarea plămânului ipsilateral.
Aerul provine fie dintr-o leziune toracică penetrantă,
fie dintr-o leziune a parenchimului pulmonar sau a arborelui
traheo-bronşic. Examenul fizic relevă mmmur vezicular
diminuat la nivelul plămânului afectat şi hipersonoritate la
percuţie. Diagnosticul se stabileşte pe radiografia toracică sau
pe ecografia la patul bolnavului. Pneumotoraxul post-traumatic
decelat radiologic trebuie tratat prin pleurostomie, care
permite reexpansionarea plămânului. Pneumotoraxul care nu
poate fi vizualizat pe radiografie, ci doar la examenul CT,
necesită monitorizare clinică, uneori fără necesitatea unui
drenaj pleural. La pacienţii cu pneumotorax vizualizabil
CT, care sunt intubaţi şi ventilaţi cu presiune pozitivă, este
necesară plasarea unui tub toracic precoce, pentru a minimiza
riscul de pneumotorax în tensiune.
Hemotoraxul se produce atunci când se acumulează
sânge sau cheaguri în spaţiul pleural. Sursa hemoragiei
provine cel mai frecvent din peretele toracic sau din parenchimul
pulmonar. Vasele intercostale, atât a11eriale cât