LAWRENCE_EDITABIL

1 O Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
>38 ° C), radiografie toracică sugestivă sau dovada infecţiei
la analiza microbiologică a sputei. Colabarea alveolară este
favorizată invariabil de anestezicele generale, indiferent
de agentul utilizat.
Sub anestezie, pacienţii nu pot tuşi sau ofta, iar clearence-ul
mucociliar al arborelui traheobronşic este alterat. Poate rezulta
colmatarea cu mucus a căilor aeriene mici. Atelectazia de resorbţie,
adică absorbţia gazului din alveole distal de o obstrncţie,
duce la colapsul spaţiilor aeriene. Pierderea sau modificarea
proprietăţilor fizice ale surfactantului pot contribui la acest
proces patologic. Efectul atelectaziei este creşterea f r acţiei de
şunt, adică un raport ventilaţie-perfozie scăzut ce conduce la
hipoxie. Perioada postoperatorie este caracterizată prin durere
la locul inciziei, somnolenţă pe fondul medicamentelor
analgetice, supresia tusei, lipsa mobilităţii şi instrnmentarea
nazo-faringiană. Toţi aceşti factori contribuie la o respiraţie
cu volum curent mic, iar reexpansionarea unităţilor alveolare
colabate prin efo1tmi inspirat01ii maximale este suprimată.
Managementul atelectaziei postoperatorii trebuie să înceapă
preoperator, prin oprirea fumatului cu 8 săptămâni înainte de
intervenţie şi iniţierea exerciţiilor inspirato1ii. Fizioterapia respiratorie
poate fi iniţiată, mai ales la pacienţii cu tuse productivă
şi bronşită cronică. Tehnicile de reexpansionare (spiromellia
incitativă) sunt utile penlJ·u toţi pacienţii. Cele mai impmtante
strategii sunt reprezentate de managementul corect al durerii
postoperatorii, frecvent obţinut prin analgezie epidurală, şi
mobilizarea precoce. Unul din11·e avantajele chirurgiei minim
invazive este reducerea semnificativă a incidenţei atelectaziei,
precum şi a altor complicaţii pulmonare.
Dehiscenţa plăgii chirurgicale
Cicatrizarea plăgilor este un proces complex, dar predictibil,
orchestrat de o serie de mecanisme celulare, hormonale
şi moleculare, iniţiat în momentul injuriei tisulare. Detalii
despre cicatrizarea plăgilor sunt prezentate în Capitolul 7,
Plăgile şi vindecarea Plăgilor. Dehiscenţa acută de plagă
implică o alterare a acestui proces, ca rezultat al unor forţe
mecanice, al infecţiei sau alterări ale răspunsului biologic
normal al ţesutului lezat.
Dehiscenţa acută de plagă chirurgicală sau evisceraţia
este rezultatul desfacerii suturii fasciate şi este o complicaţie
acută mecanică a plăgii. Fo11a exercitată transversal pe
marginile plăgii depăşeşte rezistenţa materialului de sutură
sau a fasciei. Rezistenţa fasciei este alterată, de regulă,
de ischemia tisulară care rezultă din strângerea excesivă
a firelor de sutură de la început sau odată cu producerea
edemului tisular. Tehnica de sutură deficitară poate fi, de
asemenea, un factor cauzal. Un alt factor de alterare fascială
este infecţia locală.
Evacuarea spontană de lichid seros dintr-o plagă este un
senm premergător dehiscenţei fasciale acute. La aceşti pacienţi
trebuie efectuată prompt examinarea şi închiderea plăgii în
sala de operaţie. Ocazional, o infecţie în profunzime - un
abces subfrenic, pelvin sau localizat înll·e anse - însoţeşte
această complicaţie. (Vezi Capitolul 8, Infecţiile chirurgicale,
penlllt detalierea suplimentară a infecţiilor intra-abdominale.)
Infecţiile plăgii chirurgicale
Se estimează că, dintre cele peste 27 de milioane de intervenţii
chirurgicale efectuate anual, peste 500.000 de cazuri
asociază infecţii ale plăgii chirurgicale, reprezentând un sfert
din totalul infecţiilor nosocomiale. Incidenţa variază de la
un spital la altul, de la un chirnrg la altul, de la o operaţie
la alta şi de la pacient la pacient. Incidenţa infecţiilor de
plagă chirurgicală este unul dinlJ·e indicatorii de calitate ai
activităţii unui spital rapo1taţi guvernului federal, analizat
de companiile de asigurări şi angajatori şi disponibil ca
infonnaţie publică. Infecţia de plagă chirurgicală reprezintă
a doua cea mai f r ecventă infecţie nosocomială şi apare la
2-5% dintre pacienţii chirnrgicali. Microorganismele rezistente
la antibiotice devin o problemă majoră. lnfecţiile plăgii
chirurgicale prelungesc durata internării şi cresc costurile
de spitalizare. Mai mult, eşecul vindecării plăgii poate avea
consecinţe acute devastatoare precum dehiscenţa fascială,
fonnarea unui pseudoanevrism, fistula anastomotică, evisceraţia,
infecţii chirurgicale cu localizări profunde şi decesul.
Factorii care contribuie la infecţiile plăgii chirurgicale
sunt prezentaţi în Capitolul 8, Infecţii chirurgicale. Semnele
de infecţie a plăgii chirurgicale sunt cele ale inflamaţiei:
eritem (rnbor), edem (tumor), căldură locală (calor) şi durere
accentuată la locul inciziei (dolor). Tahicardia poate fi primul
semn, iar febra poate apărea ulterior. Drenajul spontan de la
nivelul plăgii chirnrgicale indică o întârziere în recunoaşterea
acestei complicaţii postoperatorii. Depistarea tardivă conduce
la dis11·ugerea fasciei, cu dehiscenţă sau evisceraţie. Drenajul
prompt minimizează consecinţele, iar antibioticele joacă un
rol secundar în absenţa circumstanţelor agravante. Persistenţa
tahicardiei, a febrei sau a ileusului sugerează o localizare
profundă a infecţiei şi impune investigaţii suplimentare.
Uneori, diagnosticul se stabileşte prin explorare chirurgicală.
Ghidurile emise de Centers for Disease Control (CDC)
recomandă s11·ategii penttu scăderea incidenţei infecţiilor
de plagă chirurgicală.
Febra
Creşterea temperaturii centrale postoperator este atât de
f r ecventă, încât mulţi o consideră, în mod greşit, o stare
postoperatorie normală. Cele mai f r ecvente solicitări
adresate personalului medical privesc medicaţia laxativă,
analgetică, somniferele şi combaterea febrei.
Ghidul emis de Society of Criticai Care Medicine recomandă
ca, la creşterea temperatu1ii ::::38,3 ° C, să se iniţieze
investigaţii privind cauza. Procesul de evaluare începe cu
analiza circumstanţelor: locaţia pacientului (în unitatea de
terapie intensivă sau în secţia de chirurgie), durata spitalizării,
prezenţa şi durata ventilaţiei mecanice, insll"l1mentarea (ex.
catetere, linii vasculare, sonde la nivel nazal sau toracic),
durata ins11·umentărilor, medicaţia, plăgile chirurgicale şi
natura intervenţiei chiturgicale ( electivă, de urgenţă, IJ·aumă,
de tract gastro-intestinal), tratamentul curent şi diagnosticul.
Acest prim pas, dacă este efectuat cu grijă şi atenţie, va indica
directia pe care ar trebui să o unneze medicul în investigarea
motiului febrei. În a doua etapă, se efectuează examenul
fizic ţintit pentru a căuta indicii şi/sau confirmarea unei surse
suspiciona te. Doar după parcurgerea acestor doi paşi se poate
lua în considerare solicitarea de teste diagnostice. Efectuarea
testelor de laborator, prelevarea de mateiial biologic pentru
cultu1i şi investigaţiile imagistice în absenţa unei suspiciuni
concrete sunt adecvate în doar câteva circumstanţe speciale ( ex.
pacienţi ventilaţi mecanic de lungă durată, imunodeprimaţi sau
cei care au amplasate catetere şi dispozitive de monitorizare
invazivă). Pentru majoritatea pacienţilor chirurgicali în postoperator,
o abordare selectivă a investigaţiilor de confi1111are
este cost-eficientă, eficace şi reprezintă standardul unei îngrijiti