LAWRENCE_EDITABIL

326 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
--------Vena gastrică
ingă (coronară)
Vena
__. ,,,
pancreaticoduodenală , ''
superioară
,'
Ficat
1
Vena
·
I
I \
',..__,.,.,
Vena
splenică
Vena mezenterică
inferiorară
Vena mezenterică
superioară
Figura 20-10. Anatomia circulaţiei portale. (Retipărit cu permisiunea Rikhrs LF. Portal hypertension. ln: Goldsmith HS, ed.
Practice of S111ge1y: General Surge1J1. Voi 3. Ediţia I. Philadelphia, PA: Harper G-l. Row; 1981 :chap 4.)
(Model for End Stage Liver Disease) (Tabelul 20-3) care vor
fi discutate mai departe în alte secţiuni ale acestui capitol.
Complicaţiile hipettensiunii portale includ: ascita,
encefalopatia hepatică, hemoragia variceală Gl, sindromul
hepatorenal (SHR), hidrotoracele, peritonita bacteriană
spontană (PBS), sindromul hepato-pulmonar şi hipertensiunea
pmto-pulmonară. Evaluarea şi tratamentul hemoragiei
varicea le, ascitei şi encefalopatiei vor fi prezentate în detaliu.
Hemoragia variceală
Hemoragia de la nivelul varicelor esofagiene este complicaţia
cu cea mai mare rată de mortalitate. Nu se cunoaşte câţi
pacienţi cirotici au varice esofagiene, dar se aproximează
că 30% dintre aceşti pacienţi vor avea cel puţin un episod
de hemoragie.
Varicele esofagiene sunt vene localizate submucos,
dilatate ca urmare a hipertensiunii portale, care comunică
cu venele gastrice scurte şi cu venele coronare gastrice.
Aceste vene drenează în sistemul azygos. Prezenţa asociată
a varicelor gastrice face tratamentul mai dificil. Deşi
se cunoaşte că hemoragia variceală apare atunci când
gradientul presionai portosistemic depăşeşte 12 mm Hg,
iar riscul de ruptură varicelă este direct proporţional cu
presiunea intraluminală, cauza exactă a rupturii în sine nu
este elucidată. Sângerarea variceală este ameninţătoare de
viaţă, iar terapia în vederea opririi hemoragiei şi prevenirii
recurenţelor este absolut necesară.
Oprirea hemoragiei acute
Rata de mortalitate în hemoragia acută prin ruptură de
varice esofagiene depăşeşte 20%, ceea ce înseamnă că
măsuri agresive de tratament trebuie adoptate cât mai
repede posibil. Ca şi în cazul oricărui pacient ce prezintă
un evenirru:nt acut, evaluarea şi resuscitarea trebuie să
înceapă cu evaluarea respiraţiei, a sistemului circulator şi
a conştienţ.::i bolnavului. Calea aeriană trebuie securizată
şi administrarea de oxigen este necesară pentru a obţine
o saturaţie bună. Obiectivul iniţial al tratamentului este
resuscitare:i volemică prin abord venos multiplu. Pierderea
sanguină trebuie înlocuită cu sânge şi produşi de sânge,
pentru a obţine o circulaţie adecvată şi totodată pentru a
evita umpl-!rea vasculară excesivă cu soluţii cristaloide ce
poate provoca ascită şi resângerare prin creşterea presiunii
în sistemul venos central. Debitul urinar este cel mai bun
element cl:nic care permite evaluarea unei resuscitări volemice
cor-!cte. De aceea, amplasarea unui cateter vezical
trebuie făcută rapid. Trebuie, de asemenea, monitorizată
hemoglobiia şi coagularea pentru a putea adapta resuscitarea
dezec.:hilibrelor specifice pacientului. Antibioterapia
profilactică pe durată scurtă trebuie utilizată pentru a preveni
riscurile ir:fecţioase ale acestor pacienţi critici.
Este imperios necesar să stabilim diagnosticul corect
şi să exclLdem alte cauze de hemoragii digestive. Deşi
diagnostic-Jl de ciroză şi hipertensiune portală este deseori
cunoscut îr istoricul bolnavului şi poate fi presupus în cadrul
examenulni clinic (stigmatele clinice ale hipertensiunii
portate, malnutriţia, steluţele vasculare, atrofia testiculară,
ginecomatia, ascita, splenomegalia), numeroase studii
au demon;trat că jumătate dintre hemoragiile digestive
superioare la pacienţii cirotici au origine non-varicelă, cum
ar fi ulcerul peptic sau sindromul Mallory-Weiss (rupturi
mucoase la nivelul joncţiunii gastroesofagiene). Din aceste
motive, endoscopia digestivă superioară trebuie făcută pe cât
de repede :>osibil, fiind esenţială pentru a detennina sursa
sângerării şi pentru a realiza primele gesturi de hemostază.
Diagnosticul este realizat prin vizualizarea hemoragiei din