LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 20 Ficatul şi splina 321
în prelevare ridică probleme în stabilirea diagnosticului
diferenţial cu HNF sau cu carcinomul hepatocelular.
Deşi intervenţia chirurgicală a reprezentat tratamentul
standard, datorită riscului de sângerare sau de transfonnare
malignă, datele actuale subliniază faptul că adenoamele
hepatice pot fi sh·atificate în adenoame cu risc înalt ( care au
indicaţie operatorie), respectiv în adenoame cu ri _
sc scăzut, ce
pot fi manageriale prin monitorizare periodică. lnh·eruperea
contraceptivelor orale poate duce la o regresie dimensională
la astfel de paciente şi reprezintă prima măsură terapeutică
atunci când leziunea rămâne complet asimptomatică sau a
fost descoperită incidental. Alte categorii de paciente pot
necesita doar unnărirea atentă sau uneori pot avea o evoluţie
care să necesite excizia chiiurgicală. intervenţia chiiurgicală
are indicaţie clară penh·u adenoamele cu risc înalt de
a dezvolta complicaţii. Acest tip de leziune hepatică poate
creşte dimensional sau poate să sângereze în aproximativ
20--40% dintre cazuri. Complicaţiile apar mai frecvent la
femeile care utilizează conh·aceptive orale pe termen lung,
femeile gravide sau cu tumori mai mari de 5 cm. Acest lucru
este valabil mai ales atunci când regresia tumorală nu este
observată după oprirea contraceptivelor. Hemoragia asociată
cu şoc hipovolemic necesită tratament de urgenţă, pe când în
alte situaţii hemoragice, se poate tenta resuscitarea volemică,
embolizare şi mai apoi intervenţie chirurgicală programată.
Pentru a evalua riscul de malignizare este necesară biopsia
leziunii. Prezenţa activării beta-cateninei pe eşantionul
histopatologic este considerată risc crescut pentru transformarea
malignă, în această situaţie intervenţia chirurgicală
fiind recomandată. Femeile cu istoric de adenom hepatic
trebuie să utilizeze alte metode de contracepţie şi să evite
contraceptivele orale.
Tumorile hepatice maligne
Carcinomul hepatocelular
Carcinomul hepatocelular (CHC), sau hepatomul, reprezintă
90% din tumorile mali gn e primare ale ficatului. Această
turnară apare în mod uzual la pacienţii cu boală hepatică
cronică, într-o propo11ie de 7080%. O incidenţă crescută
a fost observată în regiunile endemice cu virus hepatic B.
Deşi ciroza hepatică de 01ice altă cauză este strâns asociată
cu dezvoltarea CHC, a fost descoperit faptul că incidenţa
este crescută şi la pacienţii infectaţi cu virus hepatic B sau
C, chiar dacă nu au modificări cirotice. Consumul de alcool
şi steatoza hepatică non-alcoolică asociate obezităţii sunt alţi
factori de risc pentru apariţia CHC. Datorită riscului crescut
de CHC este recomandat ca toţi pacienţii cirotici să fie
evaluaţi imagistic bianual prin ulh·asonografie abdominală.
CHC este suspectat la orice pacient cu ciroză cunoscută
şi decompensare clinică bruscă, incluzând accentuarea
icterului, encefalopatie sau creşterea ascitei. CHC trebuie
inclus în diagnosticul diferenţial al oricărei tumori hepatice
solide. Alfa-fetoproteina este o a 1 -globulină serică, marker
crescut în 60-80% dinh·e pacienţii cu CHC. Acest marker
tumoral poate fi crescut până la 200--400 mg/dL la pacienţii
cu ciroză fără ca aceştia să aibă CHC. Creşterea markerului
la valori de 500-1.000 mg/dL sau mai mult, este aproape
întotdeauna asociată cu CHC.
Orice fonnaţiune hepatică mai mare de I cm la un pacient
cu ciroză ar trebui investigată pentru a exclude un posibil hepatocarcinom.
Când este suspectat CHC, pentru evidenţierea
tumorii pot fi utilizate ulh·asonografia, CT sau IRM. Aspectul
tipic, diagnostic, este de captare precoce a contrastului în faza
aiterială turnată de un fenomen de „washout" în wma căruia
se poate vizualiza un inel rezidual hiperdens (Figure 20-6).
Biopsia este recomandată doar atunci când aspectul tipic nu
este evidenţiabil.
CHC are o susceptibilitate pentm invazia vasculară şi în
patticular a vaselor tributare sistemului venos port. Această
invazie este mult mai probabilă cu cât dimensiunea tumorală
este mai mare. Numărul de noduli, dimensiunea şi prezenţa
invaziei vasculare sunt factori imp01tanţi în detenninarea
stadiului bolii şi al prognosticului oncologic la aceşti pacienţi.
Tratamentul depinde de dimensiune şi de extensia bolii
hepatice cronice (Tabelul 20-1 ). Există numeroase ghiduri
de tratament, recomandate de National Comprehensive
Cancer Network (NCCN), Barcelona Clinic Liver Cancer
Group sau American Association of the Study of Liver
A
Figura 20-6. Carcinom hepatocelular. O leziune de 4 cm la nivelul segmentului Vlll văzută înainte (A) şi după (B) administrarea
de contrast de gadoliniu pe imagini de rezonanţă magnetică nucleară în faza TI. (Retipărit cu permisiunea Schiff ER, Son-ell MF,
Maddrey WC, et al, eds. Schiff's Diseases o f the Liver. Ediţia a I O-a. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007:chap 4.)
B