LAWRENCE_EDITABIL

128 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
leucocitoza, acidoza sau semnele imagistice de ocluzie·
indică o hernie strangulată şi impun necesitatea intervenţiei
chirurgicale de urgenţă. Strangularea poate fi sugerată de
prezenţa peritonitei localizate de acidoză, leucocitoză sau
de modificări de culoare a tegumentului sugestive pentru
necroza ţesutului subiacent. În cazul strangulării conţinutului
sacului herniar, se impune intervenţia chirurgicală de
urgenţă, cu scopul reducerii herniei. Pot fi necesare rezecţii
de organe în caz de ischemie a conţinutului sacului herniar.
Antecedente personale chirurgicale
Istoricul medical al pacientului poate oferi informaţii
utile despre patologia abdominală anterioară şi despre
posibilitatea de aderenţe intra-abdominale. Aceştia pot fi
factori care influenţează cura chirurgicală a herniei. Incizii
abdominale anterioare, dehiscenţe fasciale anterioare sau
infecţii postoperatorii de plagă abdominală cresc riscul
de apariţie a herniei incizionale. Istoricul de stomii sau
tuburi de dren abdominale pot conduce la defecte parietaJe
care pot influenţa modalitatea de reparare a herniei. ln
acest sens, sunt util de analizat biletele de externare sau
protocoalele operatorii.
Caracteristicile herniei
Strategia chirurgicală este stabilită în funcţie de caracteristicile
defectului parietal şi de localizarea precisă a herniei.
În cazul în care dimensiunile herniei şi localizarea sa nu pot
fi stabilite doar prin examenul clinic, atunci este necesară
efectuarea tomografiei computerizate (CT) pentru a confirma
poziţia şi dimensiunile defectului, precum şi a oferi
infonnaţii despre organele implicate, peretele abdominal,
poziţionarea stomei, prezenţa plaselor chirurgicale anterior
plasate sau prezenţa altor dispozitive implantabile.
Factori ce ţin de pacient
Factori de risc modificabili
Indicaţia chirurgicală de reparare a herniei trebuie să aibă în
vedere factorii de risc care pot fi modficaţi, precum statusul
funcţional, consumul de tutun, obezitatea şi comorbidităţile
medicale. O pa1te dintre aceşti factori de risc pot fi modificaţi
pentru a reduce morbiditatea perioperatorie. Reechilibrarea
nutriţională la pacientul subnutrit este esenţială pentru a
asigura o vindecare optimă, în special după _incizii mari,
utilizate pentru repararea herniilor de perete abdominal.
Controlul greutăţii la pacienţii obezi reduce morbiditatea
pe1ioperatorie, complicaţiile de plagă şi riscul de recidivă.
Stoparea fumatului previne complicaţiile pulmonare şi
complicaţiile de plagă, iar diabetul zaharat este asociat cu
m01talitate şi morbiditate perioperatorie, reduce vindecarea
plăgilor şi creşte riscul de infecţii. Înainte de o operaţie
electivă, hemoglobina glicozilată A IC ar trebui normalizată
sub valoarea de 7. Perioperator trebuie realizată profilaxia
tromboembolismului pulmonar. Profilaxia mecanică cu
dispozitive de compresie este adecvată pentru majoritatea
pacienţilor, însă pacienţii cu risc crescut h·ebuie să beneficieze
şi de chemoprofilaxie (anticoagulare). Pacienţii care deja
sunt anticoagulaţi vor avea nevoie de un plan de „bridging"
anticoagulant.
Planificarea perioperatorie
Pe lângă reducerea factorilor de risc modificabili, pregătirea
preoperatorie îmbunătăţeşte starea generală, mobilitatea şi
recuperarea la pacienţii cu status funcţional redus. Trebuie
avute în considerare alternative pentru controlul non-narcotic
al durerii - infiltrare cu lidocaină, blocuri anestezice
regionale ale planului transvers abdominal (PTA) şi blocuri
anestezice spinale sau epidurale - care pot reduce depresia
respiratorie şi îmbunătăţesc controlul postoperator al durerii,
mobilizarea şi reluarea tranzitului intestinal. De multe ori
aceste intervenţii sunt incluse în pregatirea perioperatorie
şi protocoalele de recuperare postoperatorie.
Consilierea pacientului
Consilierea pacientului înainte de intervenţie include, de
obicei, informaţii despre posibila ocluzie intestinală sau
strangulare a herniei. Este esenţial ca pacientul să înţeleagă
riscurile intervenţiei chirurgicale versus riscurile tratamentului
non-chirurgical, mai ales în cazul pacienţilor cu
risc crescut de morbiditate şi mortalitate perioperatorie.
Riscul de recidivă postoperatorie este personalizat în
funcţie de factorii de risc individuali, precum antecedentele
chirurgicale abdominale, obezitatea, vârsta, consumul de
tutun, statusul de performanţă şi dimensiunile herniei.
Trebuie evaluaţi factorii de risc specifici herniorafiei,
inclusiv riscul de apariţie a seromului, a infecţiei protezei,
a afectării nervoase şi a leziunilor intestinale, toate acestea
fiind detaliate în următoarele paragrafe. Penh·u educaţia
pacienţilor sunt disponibile resurse online de evaluare a
riscului perioperator, precum cel al Colegiul American al
Chirurgilor (American College of Surgeons).
Tratamentul chirurgical
Tehnica chirurgicală aleasă trebuie să minimizeze riscul
de recidivă postoperatorie şi, de asemenea, să limiteze
potenţiala morbiditate. Opţiunile de tehnici de reparare a
herniilor includ tehnici anatomice, tehnici allopastice şi
tehnici de separare a componentelor.
Tehnica anatomică
Tehnica chirurgicală anatomică de reparare a heniei implică
desfiinţarea defectului parietal prin sutura chirurgicală.
Această abordare este rezervată herniilor cu risc scăzut
de recidivă: defect parietal de dimensiuni foarte reduse
şi hernii incipiente la pacienţi cu factori de risc minim
de recurenţă, cum ar fi obezitatea şi fumatul. Repararea
anatomică trebuie luată în considerare cu atenţie în cazuri
selecţionate, întrucât tehnicile alloplastice au risc mult mai
scăzut de recidivă.
Tehnici alloplastice
Tehnicile alloplastice presupun plasarea unei proteze pentru
a consolida peretele abdominal şi a reduce tensiu21ea în ţesuturi,
cu scopul de a minimiza riscul de recidivă. ln funcţie
de materialul din care sunt alcătuite, plasele chirurgicale
pot fi împă1tite în plase absorbabile sau non-absorbabile
şi plase sintetice sau biologice. În mod obişnuit, plasa
sintetică non-absorbabilă asigură închiderea permanentă a
defectului herniar. După plasare, ţesutul peretelui abdominal
se dezvoltă printre porii plasei, încorporând-o în peretele
abdominal şi astfel consolidându-l.
Plasa chirurgicală este utilizată în special în herniile cu
risc crescut de recurenţă, din cauza faptului că folosirea
acesteia este asociată, de asemenea, cu riscuri. Plasa poate
provoca reacţii tisulare locale, care pot conduce la apariţia