LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 16 Căile biliare 255
Colecistectomia deschisă şi explorarea CBP
De regulă, colecistectomia deschisă este efectuată printr-o
incizie subcostală dreaptă. După deschiderea cavitaţii
peritoneale, colecistul este indentificat şi disecat din patul
hepatic. O colangiografie intraoperatorie poate fi efectuată
prin canalul cistic în orice moment pentru a defini
anatomia şi a confmna sau exclude litiaza coledociană
suspectată. Canalul cistic şi artera cistică sunt identificate
şi ligaturate separat.
O explorare a căii biliare este uneori efectuată în timpul
colecistectomiei. Indicaţiile absolute pentru această
manevră sunt palparea unui calcul în calea biliară sau
vizualizarea acestuia preoperatorie sau în timpul colangiografiei
intraoperatorii. Indicaţiile relative includ icterul,
pancreatita acută de etiologie biliară, dilataţia de cale biliară
şi microlitiaza veziculară. Colangiografia intraoperatorie
este efectuată pentru a confirma sau exclude prezenţa de
calculi în calea biliară atunci când doar indicaţiile relative
pentru explorarea CBP sunt valabile.
Explorarea deschisă a CBP implică mobilizarea duodenului
prin manevra Kocher, identificarea căii biliare şi
efectuarea unei incizii longitudinale mici la acest nivel.
Lumenul CBP este irigat cu soluţie salină prin intermediul
unor catetere flexibile în scopul de a evacua calculii sau
alte detritusuri. Catetere cu balonaşe gonflabile sunt trecute
atât proxima! cât şi distal în încercarea de a extrage
calculii. Un endoscop mic (coledocoscop) poate fi introdus
prin breşă în calea biliară, permiţând vizualizarea atentă
atât proximală cât şi distală pentru a determina existenţa
litiazei restante. O varietate de instrumente, precum
pense de calculi şi coşuleţe de extracţie expandabile, sunt
disponibile pentru a îndepărta calculii impactaţi care nu
pot fi extraşi prin manevrele anterior menţionate. To ţi
calculii, mucusul şi detritusurile sunt evacuaţi din calea
biliară, apoi calea biliară este irigată cu soluţie salină. Un
tub în T este apoi plasat în lumenul CBP, iar breşa este
închisă în jurul tubului în T. În final, evacuarea completă
a calculilor şi drenajul liber al substanţei de contrast în
duoden sunt verificate printr-o colangiografie completă.
Un tub de dren este frecvent plasat în spaţiul subhepatic.
Atunci când sunt numeroşi calculi sau se suspicionează
persistenţa calculilor în CBP, este prudent a se efctua
o derivaţie biliară (coledoco-duodeno anastomoza sau
coledoco-jejuno anastomoză), astfel încât calculii restanţi
să poată trece uşor din CBP în intestin.
Drenajul peritoneal este suprimat la 24--48 de ore
după ce tubul în Ta fost clampat. Drenajul unor cantităţi
semnificative de sânge sau bilă necesită investigaţii suplimentare.
De obicei, tubul în Teste menţinut în poziţie
timp de 3 săptămâni, după care se injectează substanţă de
contrast în departamentul de radiologie. Dacă substanţa
de contrast curge liber în duoden şi nu apar defecte de
umplere, tubul în Teste suprimat. În general, tuburile în
T sunt suprimate după ce este asigurată patenţa căii de
evacuare a bilei în intestin (3-6 săptămâni). Dacă există
incertitudini la interpretarea colangiografiei, tubul în T
este lăsat pe loc pentru o perioadă mai lungă de timp şi
examenul radiologic colangiografie este repetat.
Ocazional, în ciuda unei explorări minuţioase a CBP,
pe colangiografia postoperatorie pe tubul în T se observă
un defect de umplere, sugestiv pentru un calcul restant.
La aproximativ 20% dintre pacienţi, aceşti A calculi sunt
evacuati spontan mai ales dacă sunt mici. ln asemenea
conditii, tubul în Teste lăsat pe loc timp de 4-6 săptămâni
şi colngiografia se repetă. Dacă litaza persistă, cal_culii pot
fi extraşi prin intermediul ERCP. In mod alternativ, tubul
în T poate fi utilizat pentru a avansa o sondă prevăzLtă
cu un coşuleţ de sârmă în CBP sub contr?I fluorosop1c '.
astfel încât calculii să poată fi recuperaţi. In rarele s1tuaţ11
în care niciuna dinh·e aceste metode nu are succes, este
necesară o reexploare chirurgicală a CBP.
Extragerea endoscopică a calculilor din CBP
Majoritatea calculilor din CBP sunt extraşi prin ERCP
şi sfincterotomie. Sfincterotomia sfincterului Oddi este
realizată printr-un fir special trecut prin duodenoscop în
sfincter. Folosind catetere speciale cu balonaşe gonflabile
sau coşuleţe de sârmă pentru extracţie_ tr_ecute rin duo
denoscop, CBP este curăţată de calcul! ş1 restun. Atunci
când este efectuat în mod electiv, ERCP este, de obicei,
o procedură de ambulatoriu. Orice coagulopatie trebuie
corectată înainte de procedură. Dacă un calcul nu poate fi
extras, icterul poate fi ameli9rat prin introducerea unui stent
cu un capăt deasupra calculului şi cu celălălt în duoden.
Acest stent este lăsat pe loc, asigurând decompresie biliară
până când se reîncearcă extracţia prin ERCP sau până la
îndepărtarea chirurgicală a calcului. Complicaţiile poten
tiale ale ERCP cu sfincterotomie şi manipularea calculului
unt pancreatita postprocedură, sângerarea GI (1-2%) şi
perforaţia duodenală sau de CBP (0,3%).
PLATFORMA REZIDENTIAT.COM
Platfonna online rezidentiat.com oferă resurse
suplimentare online: întrebări de evaluare de tipul celor de
rezidentiatslide-uri la admitere , în Power Point + audio, flash-card-uri,
video c1 opera tii . cazuri ' clinice USMLE la ptima vedere etc.
BIBLIOGRAFIE RECOMANDATĂ
Ayub K, Jmada R, Slavin J. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography
in gallstone-associated acule pancreatitis . Cochrane
Dawbase Sys1 Rev. 2004; I 8(4):CD 00363 0.
da Costa DW, Boerma D, van Santvoort HC, et al. Staged multidisciplinary
step-up management for necrotizing pancreatitis.
Brl Surg. 20l 4;101(1):e65-e79.
European Association for the Study of the Liver. EASL Clinica!
Practice Guidelines 011 the prevention, diagnosis ancl treatmenl
of gallstones. J Hepa10/. 2016;65( I): 146-181.
Luu MB, Deziel DJ. Unusual complications of gallstones. Surg
Clin Norlh Am. 20 I 4;94(2):377-394.