LAWRENCE_EDITABIL

506 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Stadializarea tumorii este definitorie pentru tratament.
Dimesiunea şi diseminarea tumorală sunt elemente
importante ale stadializării. Cea mai folosită clasificare
este clasificarea TMN propusă de The American Joint
Committee on Cancer Staging:
T = Dimensiunea şi localizarea tumorii
N = Prezenţa şi localizarea metastazelor ganglionare
M = Prezenţa metastazelor la distanţă
Clasificarea TNM permite chirurgului să încadreze
pacientul într-un anumit stadiu de boală în funcţie de
care se pot face prognosticuri statistice pentru majoritatea
cazurilor. În general, tumorile cu diseminare importantă la
nivelul ganglionilor limfatici contralaterali sau cu metastaze
necesită chimioterapie sistemică şi radioterapie locală, pe
când tumorile aflate în stadii incipiente pot fi tratate prin
excizie chirurgicală cu disecţia nodulilor limfatici.
După ce tumora a fost localizată prin bronhoscopie
şi evaluare radiologică, rezecabilitatea acesteia trebuie
stabilită. Cu rare excepţii, tumorile situate la nivelul sau în
apropierea carinei traheale nu sunt considerate rezecabile.
Proximitatea tumorii cu strncturile vitale poate fi determinată
prin bronhoscopie şi examen CT cu substanţă de contrast.
La pacienţii cu cancer pulmonar, identificarea posibilelor
metastaze trebuie să fie cât mai completă înainte de
efectuarea rezecţiei pulmonare. Rezecţia pulmonară ce lasă
pe loc ţesut malign este periculoasă şi ineficientă. Invazia
ganglionară trebuie confirmată prin biopsie şi nu prin
metode radiologice. Biopsia ganglionilor limfatici hilari şi
paratraheali este realizată prin mediastinoscopie. Probele
prelevate trebuie evaluate prin examen microscopic şi
histochimic. Prezenţa metastazelor la nivelul acestor noduli
limfatici duce la scăderea ratei de vindecare chirurgicală la
un nivel la care doar în câteva centre se mai încearcă rezecţii
chirurgicale în aceste cazuri. Cu rare excepţii, pacienţii cu
Anamneză, examinare, analize de laborator de rutină,
d;og,afie tmadcă,
o tumoră limitată la hemitoracele ipsilateral, fără metastaze
ganglionare mediastinale sau la nivelul altor structuri
vitale, sunt consideraţi candidaţi la proceduri chirurgicale
(Figura 25-20).
Evaluarea preoperatorie
Decizia de a efectua o toracotomie electivă cu rezecţie se
bazează pe capacitatea pacientului de a tolera o intervenţie
chirurgicală toracică. Atfel, trebuie evaluate comorbidităţile
pacientului (ex. vârsta; afecţiuni cardiace, renale, hepatice
sau neurologice ce pot afecta riscul operator). Rezerva
cardiacă este evaluată prin anamneză, examen fizic, ECG,
şi uneori teste de efort (Figura 25-21 ). Rezetva pulmonară
este estimată prin anamneză, examen fizic şi teste de efort.
Evaluarea este cel mai bine realizată prin teste funcţionale
pulmonare, gazomellie arterială şi uneori prin scintigrafie de
ventilaţie/perfuzie. SpirometJ·ia evaluează o serie de elemente
ale respiraţiei. Este folosită pentru a măsura volumul de aer
expirat într-o anumită perioadă de timp (VEM, volumul
expirator maximal) cât şi volumul de aer expirat în prima
secundă (VEMS). VEMS ajută la identificarea pacienţilor
ce nu pot tolera rezecţia pulmonară. O valoare a VEMS
mai mare de 800-1.000 mL este necesară pentJ·u a se evita
insuficienţa respiratorie cronică după intervenţie.Ventilaţia
maximală voluntară este un alt parametru utilizat pentru a
evalua capacitatea pacientului de a suporta o intervenţie
chirurgicală toracică. Capacitatea de difuziune a monoxidului
de carbon este utilizată pentru evaluarea funcţiei membranei
alveolo-capilare. Evaluarea preoperatorie a riscului respirator
este prezentat în Figura 25-22.
GazometJ·ia a1terială este utilă pentru predicţia reze1vei
pulmonare. Concentraţia dioxidului de carbon din sânge
(PC0 2 ) este un bun indicator al eficienţei ventilaţiei alveolare.
Retenţia dioxidului de carbon, în special după efo1t,
Pacienţi cu risc crescut
spre„teste de linia li"
l
Non-ivazive
Teste funcţionale cardiace
a. Test de efort
b. Ecocardiografie
c. Teste nucleare cardiace
Pacienţi cu risc scăzut
Chirurgie
Pacienţi cu risc crescut
Spre teste invazive
a. Evaluări hemodinamice
b. Cateterism cardiac
Pacienţi cu risc scăzut
Chirurgie
Pacienţi cu risc foarte crescut
Inoperabili(?)
Consideră o rezecţie limitată
Pacienţi cu risc mediu
Pacienţi cu risc scăzut
Modifică factorii de risc
Chirurgie
Tratează bolile preexistente
Monitorizare intensivă perioperatorie
Figura 25-21. Evaluarea preoperntol'ie a riscului cardiac. ECG, electrocardiogramă. (Din Lawrence PF. Esse111ials of Surgica/
Specialties. Ediţia a 3-a. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)