LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 24 Chirurgie plastică: afecţiuni ale pielii şi ţesuturilor moi, ale feţei şi mâinii 467
tunelul carpian de la nivelul a1ticulaţiei pumnului, care este
delimitat dorsal de oasele carpiene şi volar de un ligament dur,
ligamentul inelar anterior al carpului. Nouă tendoane flexoare
însoţesc nervul median prin tunelul carpian (cele patru tendoane
ale flexorului superficial al degetelor, cele pat:Ju tendoane ale
flexorului profund al degetelor şi tendonul flexorului lung al
policelui). Pacieni prezintă, de obicei, parestezii şi anestezie,
în special noaptea, în zona de distribuţie senz01ială a nervului
median de la nivelul mâinii. De asemenea, pacienţii pot avea
dificultăţi în apucarea obiectelor. Aceşti pacien au adesea
ocupaţii care necesită o muncă manuală repetitivă, intensă.
De obicei, durerea şi paresteziile pot fi reproduse p1in percutarea
nervului median în tunelul carpian (semnul lui Tinei).
În cazuri avansate, poate apărea atrofia musculaturii tenare.
Investigaţiile conducerii nervoase arată, de obicei, întârzieri
în transmiterea semnalului.
Tratamentul este îndreptat către ameliorarea compresiei
şi inflamaţiei asociate a nervului median. În stadii incipiente,
imobilizarea în atelă sau modificarea obiceiurilor de muncă
pot fi utile. Cu toate acestea, aceste măsuri sunt eficiente
doar temporar. Tratamentul operator definitiv implică secţionarea
ligamentului inelar anterior al carpului şi, ocazional,
neuroliza internă a nervului median. Intervenţia chirurgicală
nu trebuie întârziată până la apa1iţia atrofiei tenare, deoarece
această afecţiune poate fi permanentă.
DEFECTE CONGENITALE
Defectele congenitale ale mâinii
Defectele congenitale ale mâinii pot apărea izolat sau în
asociere cu nL11neroase alte sindroame. Diagnosticul precoce
permite planificarea tratamentului. Defectele frecvente
includ degetele unite (sindactilie) (Figura 24-44) şi degete
supranumerare (polidactilie). Sindactilia este tratată, de
Figura 24-44. Sindactilie simplă. (Din Lawrence PF. Essentials
o/Surgica/ Special/ies. Ediţia a 3-a, Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins; 2007.)
obicei, înainte ca bebeluşul să împlinească 6-12 luni. Tratamentul
nu trebuie întârziat după vârsta de 12 luni, decât
dacă sunt asociate alte patologii. Dacă cele două degete
fuzionate au lungimi inegale (ex. degetul inelar şi degetul
mic, policele şi indexul), odată cu creşterea copilului vor
apărea contractura progresivă şi angulaţii osoase. Un alt
motiv pentru care separarea trebuie efectuată cât mai precoce
este reprezentat de sindactilia complexă, în care poate avea
loc fuziunea falangelor adiacente. Acest lucru poate cauza
anomalii de creştere importante dacă separarea falangelor
nu se realizează cât mai devreme.
Tratamentul chirurgical al polidactiliei implică, cel mai
frecvent, amputarea degetului supranumerar. Amputarea
trebuie realizată doar după evaluarea completă a statusului
funcţional al tuturor degetelor. Această evaluare poate duce
la temporizarea tratamentului pentru câteva luni, uneori
pentru mai mult de un an, pănâ când se stabileşte care dintre
degete va avea cea mai bună funcţionalitate. În unele cazuri,
este indicată combinarea elementelor degetelor implicate.
Două afecţiuni congenitale ale mâinii necesită tratament
precoce. Una dintre acestea este sindromul inelelor
constrictive, în care o bandă de ţesut amniotic formează
un inel constrictiv în jurnl unui deget sau a unei părţi a
corpului (ex. articulaţia pumnului, picior, degetele de la
picior). Constricţia trebuie degajată cel puţin parţial cât mai
devreme, deoarece tinde să limiteze circulaţia sanguină.
Un al doilea defect care beneficiază de tratament precoce
este devierea semnificativă a mâinii (ex. displazie radială).
Folosirea foa1te precoce a imobilizării previne creşterea
angulaţiei şi defonnarea.
Cheiloschizisul şi palatoschizisul
Cele mai frecvente anomalii de dezvoltare ale feţei sunt cheiloschizisul
şi palatoschizisul. Incidenţa acestor anomalii este
de I :600 şi I: I .OOO de copii născuţi vii. Cheilopalatochizisul
stâng este mai frecvent la băieţi şi are o componentă ereditară.
Cheiloschizisul, ca leziune unică, este mai des întâlnit la fete,
fără a avea componentă ereditară. Etiologia acestor anomalii
nu este complet elucidată, însă întrucât ereditatea joacă un
rol important, numeroşi pacienţi iau în calcul riscul de transmitere
la descendenţi. Dacă unul dint:J·e pă1inţi a avut o astfel
de afecţiune, 1iscul de transmitere la copil este de 7%. Riscul
de apariţie creşte la 14%, dacă unul dintre fraţi prezintă un tip
de despicătură. Dacă un copil se naşte cu o astfel de leziune,
fără ca pă1ini să aibă despicătură, unnătorul copil de sex
masculin are risc de 4,5% de a se naşte cu această afecţiune.
Structurile buzei şi ale palatului sunt împă11ite din punct
de vedere anatomic în st:Jucturi prepalatine (palat primar) şi
palatine (palat secundar). Foramenul incisiv, situat pe linia
mediană pe palatul dur, chiar în spatele alveolei dentare,
împarte despicăturile în prepalatine şi palatine. Embriologia
acestor despicături este diferită.
Structmile prepalatine se fonnează între a 4-a şi a 7-a săptămână
de viaţă fetală şi se dezvoltă din trei insule mezenchimale
(una cent:J·ală şi două laterale). Migrarea incompletă a acestor
elemente poate duce la apariţia despicăturilor. Despicătm·ile
prepalatine implică buza, alveola dentară, nasul şi cartilajul
nazal. Cheilochizisul poate fi unilateral sau bilateral, complet
sau incomplet. La 7 săptămâni de viaţă intraute1ină, structu1ile
palatine sunt compuse din două plăci palatine orientate vertical
de-a lungul marginii limbii. Pe măsură ce gâtul fătului
se îndreaptă, limba se reduce şi plăcile palatine se rotesc în