LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 30 Neurochirurgie: boli ale sistemului nervos 707
de traumatisme ale coloanei cervicale sunt conţinute în
incidenţa laterală. Tehnica trebuie să fie adecvată pentru a
evidenţia toat coloana cervicală până la platoul superior al
vertebrei T I. In acest scop, este necesară uneori utilizarea
incidenţei „înotătorului". Dacă nu există modificări radiologice
evidente, dar pacientul are se1m1e sau simptome
semnificative sau dacă anumite modificări par să necesite
investigaţii suplimentare, se vor efectua tomografii computerizate
cu reconstrucţii sagitale şi coronare sau examinare
IRM. O investigaţie alternativă este mielografia, urmată
sau nu de scanare CT. Mielografia necesită PL şi poate
accentua deficitul neurologic în condiţiile în care canalul
vertebral este compromis semnificativ de către o tumoră sau
un abces. În aceste situaţii, nu se extrage LCR, iar cantitatea
de substanţă de contrast injectată este mică. Mielografia în
traumatismele vertebrale este rareori utilizată în prezent în
majoritatea centrelor medicale. Dacă pacientul are investigaţiile
imagistice în limite no1111ale şi examinarea clinică
este, de asemenea, normală, dar persistă durerea cervicală,
se efectuează expuneri dinamice în flexie-extensie. Dacă
pacientul nu poate realiza o flexie-extensie adecvată din
cauza contracturii musculare, acesta va fi menţinut în guler
cervical timp de 7-10 zile şi reexaminat ulterior, după
reducerea contracturii.
Stabilizarea
Pacienţii sunt menţinuţi în guler cervical rigid până la
clarificarea situaţiei coloanei lor cervicale, atât din punct
de vedere clinic, cât şi radiologic. Acest lucru necesită
investigaţii radiologice obişnuite (radiografii simple sau
CT cu reconstrucţii axiale şi coronare), un examen clinic
obişnuit şi un pacient fie fără dureri şi cu un status mental
normal, fie cu persistenţa durerilor, dar fără mobilitate
anormală pe examinările flexie-extensie. Pacienţii sunt
menţinuţi pe targa rigidă până când coloana vertebrală
toracică şi lombară poate fi evaluată, cu mobilizare doar
prin rostogolire pentru efectuarea radiografiilor simple
antero-posterioare şi laterale.
În prezent, există o conh·oversă legată de tratamentul
leziunilor medulare incomplete cu doze mari de metilprednisolon
în perfuzie i.v., timp de 24 sau 48 de ore. Studii clinice
randomizate au arătat o îmbunătăţire exh·em de mică, la limita
se1m1ificaţiei statistice, penh·u ambele situaţii, în comparaţie
cu cel mai bun tratament de susţinere, fără steroizi. Efectul
este de redus, atinge cu greu un prag semnificativ, dar este
însoţit de costul unei rate crescute a complicaţiilor medicale
rezultate din folosirea megadozelor de steroizi. Argumente
rezonabile pot fi aduse atât penm,, cât şi împotriva utilizării
dozelor mari de steroizi în traumatisme, iar decizia de a
le folosi sau nu este lăsată în seama medicului curant. Nu
există un rol dovedit al dozelor crescute de steroizi la pacienţii
cu leziuni medulare complete sau la pacientul adult
asimptomatic ( chiar şi în cazul unui istoric de parestezii ale
extremităţilor tranzitorii, remise ulterior) cu examen clinic
normal. Măsuri adiţionale de stabilizare includ decompresia
vezicii urinare cu o sondă urinară şi menţinerea oxigenării
şi a tensiunii a11eriale sistemice. Agenţi presori sistemici,
precum dopamina, sunt uneori utilizaţi pentru menţinerea
unei presiuni de perfuzie eficiente la nivelul măduvei spinării,
în situaţia unei scăderi brutale a tonusului vascular sistemic
din cadrul şocului neurogen.
Figura 30-15. Fractură-dislocare CS pe C6. (Din Lawrence
PF. Essentials of Surgical Specialties. Ediţia a 3-a, Philadelphia,
PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)
Fracturile vertebrale
Fracturi le vertebrale includ fracturile specifice ale complexului
C l-C2, fracturi le-dislocare ale coloanei cervicale C3-C7,
fracturile-tasare toracale, fracturile-tasare şi cele cominutive
toraco-lombare şi fracturile-dislocare lambo-sacrate.
Fractura Cl (Jefferson)
Fractura CI Jefferson reprezintă fracturarea atlasului în
2 locuri, produsă, de obicei, prin traumatisme prin compresie
în axul vertical al coloanei. Fractura este indicată
de îndepărtarea maselor laterale ale atlasului una faţă de
cealaltă pe radiografiile transorale ale coloanei cervicale.
Aceasta poate fi vizualizată direct pe secţiunile axiale ale
examinării CT. Patruzeci la sută din fracturile Jefferson
se asociază cu f r acturi la nivel C2. Fracturi le Jefferson se
însoţesc rareori de leziuni neurologice şi se vindecă, de
obicei, prin imobilizare în guler cervical rigid timp de 3 luni.
După vindecare, pacientul trebuie evaluat prin radiografii
în flexie-extensie pentru a exclude o instabilitate C l-C2,
ca urmare a rupturilor ligamentare anterioare C l-C2.
Fractura C2 (de odontoidă)
Fracturile de odontoidă sunt fractmi în plan transversal la
nivelul corpului axisului care rezultă, în general, din hiperextensia
brutală, de exemplu atunci când cineva cade spre
anterior, ca un h1.1nchi de copac, cu punctul de impact la
nivelul frunţii. Fracturile de odontoidă de tip II apar chiar
la baza apofizei odontoide. Fracturile de tip lll au traiect
descendent în corpul ve11ebral C2, iar f r actutile de tip I sunt
fracturi-avulsie ale vârfului odontoidei la nivelul punctului
de inseqie a ligamentului alar. Fracturile de tip I şi III se
vindecă de obicei bine, prin imobilizare în halou timp de 3-6
luni. Fracturile de tip II sunt mai problematice. Ele au o rata
scăzută de consolidare la imobilizarea în halou, din cauza