LAWRENCE_EDITABIL

Chirurgie pediatrică
Hayden W. Stagg, Jonathan Meisel, Andreana Butter şi Dan C. Little
MANAGEMENTUL PERIOPERATOR AL
PACIENTULUI CHIRURGICAL PEDIATRIC
Echilibrarea hidroelectrolitică
Managementul hidroelectrolitic la pacientul pediatric
trebuie să fie extrem de precis, limita dintre deshidratare
şi excesul de fluide fiind foarte fină. Spre deosebire de
dulţi, nevoile metabolice la copil şi sugar sunt mai mari.
Intrucât pacienţii pediatrici utilizează apa şi electroliţii
într-un ritm alert, pot apărea modificări importante şi
rapide la nivelul compartimentelor hidrice. Rinichiul
nou-născutului este încă imatur, având putere de concentrare
şi diluţie limitate, motiv pentru care nu poate
compensa pe deplin deficitele sau excesele de lichide
şi electroliţi. Cu toate că necesarul hidric al unui copil
poate fi apreciat conform unor formule standard, mai
importantă este ajustarea dinamică a aportului hidric în
baza monitorizării atente a pacientului.
Nou-născuţii au un procent mult mai mare de apă în
organism decât adulţii, prin prezenţa unui compartiment
extracelular (CEC) mai extins (Figura 23-1 ); acest spaţiu
este mult mai mare în cazul prematurilor ( <28 săptămâni de
gestaţie). La naştere, CEC este mult mărit şi până la 10%
din greutatea de la naştere se pierde în prima săptămână de
viaţă pe măsură ce surplusul de apă este excretat.
La calcularea necesarului hidric şi electrolitic pentru
copiii care nu primesc alimentaţie enterală trebuie luaţi în
considerare următorii parametrii:
1. Aportul de întretinere;
2. Înlocuirea deficitelor preexistente;
3. Înlocuirea pierderilor curente anormale.
Aportul de întreţinere
Aportul de întreţinere reprezintă cantitatea de lichide şi
electroliţi necesară pentru a compensa excreţia renală normală
şi pierderile insensibile de la nivelul tegumentului prin
respiraţie. În Tabelul 23-1 se regăssc formule pentru calcularea
necesarului hidroelectrolitic. In plus, se administrează
o cantitate minimă de glucoză pentru a evita hipoglicemia
şi pentru a menţine proteinele. La sugari se administrează
dextroză 5% (D5%) în ½ cantitate de ser fiziologic + 20
mEq/L KCI, iar la copilul mai mare se administrează D5% în
ser fiziologic+ 20 mEq/L KCl, cu ritmul calculat în Tabelul
23-1. Nivelul seric al electroliţilor trebuie monitorizat în
pe1manenţă atunci când este instituită nutriţia parenterală
totală şi când există pierderi semnificative de fluide la
nivel gastrointestinal (GI), cum ar fi, de exemplu, în cazul
ocluziei intestinale.
Deficite preexistente
Copiii cu patologii chirurgicale acute pot prezenta dezechilibre
hidroelectrolitice severe, din cauza aportului scăzut,
a vărsăturilor, diareei, peritonitei, sepsisului, arsurilor sau
hemoragiei. Volumul intravascular trebuie restabilit pentru
a menţine o perfuzie tisulară adecvată pentru funcţionarea
normală a organelor. Majoritatea patologii lor chirurgicale
determină deshidratare izotonă. Deficitele hidroelectrolitice
sunt cel mai bine corectate, în etape, conform Tabelului 23-2.
Copiii cu anemie severă sau cei cu sângerare activă pot
necesita transfuzii de sânge. Nu există o valoare arbitrară
a hemoglobinei sub care este indicată transfuzia, fiecare
pacient fiind evaluat individual pentru a avea o oxigenare
capilară optimă. Volumele de transfuzii utilizate Ia pacienţii
pediatrici sunt, de regulă, de 10 mL/kg.
În cazul în care există o sângerare activă, pacienţii
necesită o transfuzie „echilibrată", cu masă eritrocitară
(MER), plasmă proaspătă congelată şi masă trombocitară
într-un raport de 1: I: 1. Acest protocol de transfuzii reduce
semnificativ riscul de coagulopatie asociată transfuziei şi
se asociază cu o evoluţie favorabilă la pacienţii critici.
Pierderi anormale
Pierde1ilţ: anormale includ pierderi care pot fi sau nu cuantificate,
de la nivelul spaţiului trei. Pierderile cuantificabile se
referă Ia drenajul extern anormal. La pacientul chirurgical,
aceste pierde1i apar frecvent de la nivelul tractului GI sau
prin intermediul tubmilor de dren şi pot fi compensate prin
administrarea de lichide în raport de I : I. Aspiratul gastric
se înlocuieşte cu D5% în ½ ser fiziologic + I O mEq/L KCI.
Pierde1ile gastrointestinale distal de pilor se înlocuiesc cu
soluţie de Ringer lactat.
Pierderile de Ia nivelul spaţiului trei se referă la fluidele
şi electroliţii sechestrate în mod patologic în diferite
regiuni ale organismului şi care nu sunt disponibile pentru
spaţiul intravascular. La pacienţii pediatrici chirurgicali,
acest lichid se poate acumula la nivel GI, în caz de ocluzie
sau inflamaţie, la nivel peritoneal sub formă de ascită
sau pleural sub formă de pleurezii sau difuz sub formă
de edem la nivel capilar în cadrul şocului. Manipularea
ţesuturilor intraoperator poate determina apariţia de edem,
388