LAWRENCE_EDITABIL

204 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
boala intestinului subţire este tratată prin rezecţie intestinală
limitată până la intestin sănătos. Nu este necesară obţinerea
de margini normale microscopic şi, având în vedere
tendinţa de recidivă a bolii, rezecţia excesiv de agresivă
poate predispune pacientul, pe termen lung, la sindromul
intestinului scurt. Când se observă recurenţa, afectarea dată
de boala Croim este cel mai frecvent localizată proxima! de
sediul anterior al bolii, deşi nu este întotdeauna o regulă.
În cazurile cu stricturi fibrotice, cronice, stricturoplastia
poate fi utilizată pentru ameliorarea sindromului obstructiv
şi minimizarea rezecţiei intestinale.
Deoarece pacienţii cu boală Croim prezintă adesea
colonizare bacteriană a intestinului subţire şi patologie cel
puţin parţial obstructivă, pregătirea mecanică a intestinului
(când este posibil) şi profilaxia antibiotică sunt recomandate.
Complicaţiile septice, anastomotice şi lezionale sunt
f r ecvente. Anastomoza primară este, de obicei, posibilă, dar
pot fi necesare stome temporare în cazurile de peritonită
avansată sau în cazul pacienţilor în tratament medicamentos
imunosupresiv cu complicaţii septice. Apendicectomia
profilactică este recomandată pentru a preveni viitoarea
confuzie diagnostică şi se realizează în mod tradiţional în
momentul gestionării bolii Croim a intestinului subţire, cu
condiţia ca apendicele să nu fie el însuşi afectat de boală
la inse11ia acestuia în cec, caz în care fistula cecală poate
complica apendicectomia.
Pacienţii cu fistule care nu răspund la tratamentul medicamentos
pot fi trataţi prin rezecţia intestinului comunicant
şi debridare simplă sau prin excizia limitată a fistulelor cutanate
sau viscerale non-enterice. Pentru pacienţii cu abcese
constituite, sunt indicate drenajul percutanat şi optimizarea
tratamentului medicamentos, cu intervenţie chirurgicală
întârziată, dacă este necesar. In cazul în care fistulele perianale
nu răspund la tratamentul medicamentos, opţiunile
pot include evacuarea simplă a abceselor şi plasarea unui
seton elastic, pentru a se asigura drenajul continuu. Strategiile
mai agresive includ stomele sau chiar proctectomia.
Ca regulă generală, intervenţia chirurgicală este limitată şi
conservatoare pentru pacienţii cu boală perianală minoră, iar
inciziile sau debridările agresive sunt evitate întrucât există
riscul ca plăgile chirurgicale mari să nu se vindece. Stomele
sunt rezervate pacienţilor cu afecţiuni septice recurente sau
scurgeri perianale, în ciuda tratamentului medicamentos sau
a tratamentului chirurgical limitat. Proctectomia este rezervată
stadiului final al bolii neresponsive la alte mijloace de
tratament. Aproape toţi pacienţii care au nevoie de tratamerit
chirurgical vor necesita supmt nutriţional perioperator. In
momentul oricărei inte1venţii chirurgicale, sunt necesare
inspecţia întregului intestin pentru alte leziuni şi măsurarea
intestinului rezecat şi a intestinului subţire restant, pentru
stabilirea conduitei ulterioare. Ca regulă generală, pacienţii
la care se păstrează I 00 cm de intestin subţire vor beneficia
de aport alimentar oral, deşi capacitatea de absorbţie a intestinului
restant şi prezenţa unei VIC intacte pot avea un
impact semnificativ.
Complicaţii
Complicaţiile bolii Crohn dictează f r ecvent modificările în
strategii le de management medical sau chirurgical şi definesc
comportamentul clinic al bolii. Malnutriţia, ocluzia,
fistulele şi tulburările electrolitice se încadrează în această
categorie. Cele mai f r ecvente complicaţii ale tratamentului
medicamentos includ reacţiile adverse în special la corticosteroizi
şi agenţi imunosupresivi şi progresia bolii atunci când
apare rezistenţa la această terapie. Tratamentul chirurgical
poate fi complicat de infecţia plăgilor, sindromul intestinului
scurt (vezi secţiunea Sindromul intestinului scurt),
vindecarea inadecvată a plăgilor (în special la pacienţii cu
tratament imunosupresiv preoperator) şi fistule, care pot
rezulta din scurgeri anastomotice în urma rezecţiei. Incontinenţa
anală poate complica boala perianală avansată sau
poate fi o consecinţă a tratamentului chirnrgical agresiv,
care compromite integritatea aparatului sfincterian. Având în
vedere cronicitatea bolii şi f r ecvenţa crescută a inte1venţiilor
chirurgicale şi a spitalizărilor, chirnrgul stabileşte adesea o
relaţie strânsă şi de durată cu pacientul care suferă de boala
Croim complicată şi recidivată.
Sindromul intestinului scurt este demn de menţionat la
sfârşitul acestui subcapitol, deoarece boala Crohn a intestinului
subţire poate duce la această patologie. O discuţie
mai completă a managementului general al acestui sindrom
va fi abordată ulterior în acest capitol. În ansamblu, boala
Croim este asociată cu aproximativ o pătrime din sindroamele
de intestin scurt, fapt cauzat de recurenţa bolii şi de
intervenţiile chirurgicale repetate. După cum este menţionat
anterior, sindromul este rar dacă pot fi menţinuţi cel puţin
100 cm din lungimea intestinului la adult.
Ischemia mezenterică acută
Ischemia mezenterică acută (IMA) este o urgenţă chirurgicală
reprezentată de compromiterea vascularizaţiei mezenteronului,
precursorul intestinului subţire şi al colonului proxima!.
Vasul de sânge principal care alimentează această po11iune
a intestinului este AMS, iar drenajul venos este asigurat de
vena mezenterică superioară (VMS). Pe lângă AMS, există
colaterale extinse de la nivelul trunchiului celiac şi într-o
măsură mai mică, de la aitera mezente1ică inferioară, care pot
proteja intestinul de scăderea brnscă a fluxului splanhnic. Cu
toate acestea, după o perioadă prelungită de alterare a fluxului
sanguin, intestinul va deveni ischemic, cu progresie rapidă
spre necroză intestinală. Din păcate, acesta este un diagnostic
dificil de stabilit şi întârzierile se corelează cu necroză
intestinală semnificativă şi o 111011alitate generală ridicată.
Fiziopatologie
Există patru etiologii majore ale IMA. Embolismul AMS are,
de obicei, origine cardiacă şi este f r ecvent asociat cu fibrilaţia
atrială. În acest scenariu, trombul se fonnează în inimă şi apoi
migrează. Dacă un cheag trece prin AMS, se va depune, ca
urmare a îngustării vaselor, adesea la originea arterei colice
medii, ocluzionând complet fluxul în aval. Tromboza AMS
este frecvent asociată cu alte boli vasculare. Pacienţii au de
obicei, semne ale bolii aterosclerotice severe în alte organe
( ex. boală coronariană, boli vasculare periferice, insuficienţă
renală cronică etc.). Pacienţii pot avea un istoric de durere
postprandială (,,angină intestinală"), frică alimentară şi
scădere ponderală, indicând o stenoză cronică a AMS. Dacă
apare o tromboză acută la nivelul vasului, poate apărea IMA.
În contrast cu embolia, tromboza AMS începe de obicei la
originea AMS şi produce, cel mai probabil, infarctizarea
întregului teritoriu tributar AMS (întregul intestin subţire,
distal de ligamentul lui Treitz, cecul, colonul ascendent şi
colonul transvers proxima!). Tromboza VMS este adesea
rezultatul unei stări de hipercoagulabilitate, precum în