LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 11 Herniile peretelui abdominal 131
Recidiva postoperatorie
Toate herniile au potenţial de recidivă post-herniorafie.
Factorii care cresc acest risc sunt reprezentaţi de abdomenul
cicatricial, obezitatea, vârsta, fumatul, statusul funcţional,
prezenţa de tuse cronică sau efo1tul fizic intens. Pacienţii
care au suferit o intervenţie chirugicală de reparare a herniei
trebuie reevaluaţi atunci când dezvoltă simptome noi sau
recurente, pentru a exclude recidiva herniară. Atunci când
examenul clinic nu este concludent, se impune efectuare
de investigaţii imagistice precum ecografia sau CT.
HERNIILE ORIFICIULUI
MIOPECTINEAL (INGHINALE)
Anatomie
Hernia inghinală se caracterizează printr-o anatomie extrem
de complexă. Toate herniile inghinale sunt cauzate de un
defect al orificiului miopectineal Fruchaud (OMP). OMP
este o zonă de slăbiciune embrionară a pelvisului, cauzată de
coborârea testiculului sau ligamentului rotund şi pachetului
neurovascular iliac, din compartimentul intraabdominal.
limitele orificiului miopectineal
Există limite clare ale OMP. Limita inferioară este reprezentată
de o creastă situată pe ramul pubian superior, cunoscută sub
denumirea de „linie pectineală sau ligamentul lui Cooper".
/Pe partea laterală, limita ia forma marginii mediale a
1 muşchiului iliopsoas. Limita superioară este fomiată din
I
1 fibre musculare ale muşchilor transvers abdominal şi oblic
1
intern. Aceste fibre se arcuiesc pentru a intersecta limita
medială, şi anume muşchiul drept abdominal. De reţinut
/ este faptul că, în 3-6% dintre cazuri, muşchii arcadei
1 superioare se continuă paralel cu dreptul abdominal, sub
forma unui tendon care se inserează pe tuberculul pubic,
cunoscut sub numele de „tendon conjunct".
OMP nu este un plan, ci un cilindru (Figura 11-8). Fmrna
tridimensională neregulată a OMP se modifică atunci când
este privită din perspectiva anterioară (aşa cum se poate
vedea în cura herniei inghinale pe cale deschisă) sau din
perspectiva posterioară (ca în cazul unei abordări minim
invazive). Forma acestuia este considerată a fi undeva între
un oval, aşa cum se vede pe cale anterioară şi un patrulater,
după cum se vede din posterior (se poate observa forma
ovoidă în partea din stânga a Figurii 11-8).
Spaţiile orificiului miopectineal
Există trei tipuri de hernii ale OMP: femurale, inghinale
indirecte şi inghinale directe, diferenţiate în funcţie de
zona OMP în care apar (vezi Figura 11-8). OMP este
subdivizat în două spaţii de către ligamentul ilioinghinal
(sau ligamentul lui Poupait), care se întinde oblic de la
creasta iliacă antero-superioară la tuberculul pubic. Porţiunea
inferioară ligamentului ilioinghinal, se numeşte
„canalul femural". Acest spaţiu inferior al OMP este
locul pe unde trec nervul, artera, vena femurală şi vasele
limfatice. ,,Spaţiul gol" dintre nerv şi vasele limfatice
este cw1oscut ca „spaţiu femural" şi este locul unde apar
herniile femurale. Spaţiul OMP superior ligamentului
ilioinghinal poartă denumirea de „canal inghinal" şi este
locul unde cordonul spermatic sau ligamentul rotund,
părăseşte cavitatea abdominală. Acesta este spaţiul în
care se pot întâlni hernii inghinale indirecte şi directe,
cele două tipuri principale de hernie ale OMP.
Anatomia canalului inghinal
Înţelegerea asemănărilor şi diferenţelor dintre herniile
inghinale directe şi indirecte, necesită cunoaşterea anatomiei
spaţiului superior al OMP, cunoscut sub numele
de „canal inghinal". Important este de menţionat faptul
că OMP nu conţine niciun strat muscular, spre deosebire
de peretele abdominal. Spaţiul superior al OMP este
acoperit posterior doar de fascia transversalis, şi anterior
Hen,ie i r uiin„ctă
Vase epigastrice
Arteră frMurală
VeM fe1M«ra(ă --.,,'";_
Canal feW\ural __ ____::!lliiii!,...,,1.-
..,...,_,.,14-- Fascia transversa/is
1 •.r/-.lL- Fascia oblicului extern
=:1:=t.<-:::. 0
'#,rţţ- Orificiu W\iopectineal
- Spaţiu superior
- Spaţiu inferior
Figura 11-8. Desenul schematic al orificiului miopectineal (OMP). În regiunea inghinală stângă se poate observa fonna cilindrică
ce trece ca un tunel la nivelul peretului abdomenului inferior. În regiunea inghinală dreaptă sunt ilustrate structurile anatomice. Desenul
din partea stângă ilustrează tipurile de hernii OMP şi reperele anatomice (Desen realizat de Charlotte R. Spear şi Marco A. Marchionni.)