LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 8 Infecţiile chirurgicale 81
TABELUL 8-6. Riscul detetanosînfuncţiedetipul plăgii
Vârstă
Tip
Cu predispoziţie
la tetanos
>6ore
Zdrobire
Avulsie
Abraziune extinsă
Arsuri sau
degerături
Fără predispoziţie
la tetanos
<6ore
Ascuţit/curat
Contaminanţi Prezenţi Absenţi
(pământ, salivă)
li
deoarece bacteria este izolată doar în 30% din cazuri. Cheia
managementului este prevenirea producţiei de exotoxine prin
debridarea şi curăţarea tuturor rănilor în care sunt prezente
ţesuturi devitalizate sau contaminate, la care se asociază un
program de imunizare. Imunoglobulina Tetanică (IGT) este
recomandată pacienţilor cu tetanos. IGT poate ajuta doar la
eliminarea toxinei libere şi nu acţionează pe toxina legată deja
de terminaţiile nervoase. De obicei, IGT se administrează
intramuscular şi se infiltrează în jurul plăgii. Toţi pacienţii
care au plăgi care pot fi porţi de intrare pentru tetanos, aşa
cum este descris în Tabelul 8-6, beneficiază de profilaxie
tetanică în conformitate cu recomandările Committee on
Trauma of the American College of Surgeons, aşa cum
este prezentat în Tabelul 8-7. Pacienţilor cu plăgi cu risc
crescut care nu au finalizat seria primară de trei imunizări
împotriva tetanosului, trebuie să li se administreze IGT
în plus faţă de vaccin. Tetanosul la persoanele cu o serie
primară documentată de toxoid tetanic este extrem de rar.
Abcesul mamar
Abcesul mamar, este caracterizat prin sensibilitate severă
localizată, edem şi eritem asociate cu o formaţiune palpabilă
şi reprezintă o infecţie frecventă a ţesuturilor moi, de obicei
de origine stafilococică. Factorii de risc pentru abcesul
mamar includ alăptarea, vârsta maternă >30 de ani, prima
sarcină, vârsta de gestaţie >41 de săptămâni, fumatul şi
obezitatea. Dezvoltarea abcesului mamar la o femeie care
nu alăptează h·ebuie să sugereze medicului posibilitatea unui
proces malign subiacent. Diagnosticul se stabileşte pe baza
examenului clinic, cu confirmarea prin ecografie şi aspiraţia
lichidului purulent. Antibioticele antistafilococice şi aspiraţia
serială ghidată ecografic ar trebui să fie opţiunea iniţială de
tratament. De obicei, 2-3 aspiraţii seriate I 2-3 zile distanţă
sunt necesare penh·u o rezoluţie completă. ln cazurile în care
tegumentul supraiacent este compromis sau când aspiraţia
serială eşuează, este nevoie de drenaj chirurgical. Drenajul
chirugical este acceptat şi ca h·atament de primă intenţie; cu
toate acestea, este asociat cu un rezultat cosmetic mai prost
şi cu o rată mai mare de fistule de duct mamar. Mamele
care alăptează ar h·ebui încurajate să continue alăptarea sau
pomparea chiar şi în cazul infecţiei mamare. Unde există un
risc de malignitate, h·ebuie efectuată biopsie.
Abcesul perirectal
Aceste abcese rezultă din infecţii ale criptelor canalului
anorectal şi se prezintă sub forma unor formaţiuni dureroase
la nivelul zonei perianale. Abcesul perirectal se poate extinde
în pelvis, deasupra planşeului pelvin şi poate fi fatal, mai
ales la pacienţii diabetici sau imunosupresati. Abcesele
perirectale sunt foatte dureroase şi, de obicei, necesită
anestezie generală pentru examinare şi drenaj adecvat. De
obicei, tratamentul antibiotic este cu spectru larg, vizând
atât anaerobii cât şi aerobii şi este necesar la pacienţii cu
bacteriemie şi la cei cu celulită asociată. Infecţia invazivă
poate duce la necroza ţesutului subcutanat, care impune
debridare chirurgicală largă.
lnfectiile mâinii
Deşi,'în general, nu pun viaţa în pericol, infecţiile mâinilor
pot duce la o morbiditate severă din cauza pierderii funcţiei
ca urmare a pierderii de ţesut, a fibrozei şi a conh·acturii.
Panariţiul este o infecţie stafilococică a unghiei proximale
care apare la nivelul şanţului marginii unghiale. Drenarea
simplă şi pansamentele calde reprezintă, de obicei, un tratament
adecvat. Panariţiile subcutane sunt infecţii profunde ale
pulpei degetelor. Aceste infecţii apar, de obicei, după leziuni
penetrante ale falangei distale prin care pătrund patogeni
şi sunt tratate, de regulă, prin drenaj. Abcesul subunghial
TABELUL 8-7. Recomandări de profilaxie a tetanosului în managementul plăgilor la adulţii cu vârsta
între 19-64 ani
Caracteristica Curată, plagă minoră Toate celelalte tipuri de plăgi"
Istoric de administrare a vaccinului Tdap sau IGD Tdap sauTd b IGD
antitetanic (doze)
Tdb
Necunoscut sau <3 doze Da Nu Da Da
2::3 doze Nu < Nu Nu d Nu
0
Precum, dar nu exclusiv, plăgi contaminare cu praf, pămănt, marerii fecale şi salivă; avulsii; şi plăgi prin împuşcare, prin zdrobire, arsuri sau degerături.
bTdap (reranos, difterie, perrusis) esre preferar in comparaţie cu Td (retanos, difterie) pentru adulţii care nu au primit niciodată Tdap. Td esre preferar in comparaţie
cu TT (roxoid cetonic) pentru adulţii care au primir Tdap anterior sau când Tdap nu esre disponibil. Dacă TT şi !GO (imunoglobulina teranică) au fose utilizate, ar
trebui administrat vaccinul TT adsorbit mai degrabă decât cel fluid (pentru ,apeluri).
'Oa, dacă> 10 ani de la ultima doză de vaccin TT.
doa, dacă > 5 ani de la ultima doză de vaccin TT.
Adaptac din Centers for Oisease Concrol and Prevention. Preventing tetanus, diphtheria, and perrussis among adults: use of tetanus toxoid, reduced diphrheria
toxoid and ace/lufar perrussis vaccine, Recommendations of the Advisory Commiccee on lmmunization Practices (AC/P). MMWR Recommend Rep.
2006;55(RR-17): 1-33.